临床医学论文-腹腔镜下子宫肌瘤剔除术38例分析.doc

1、 临床论文腹腔镜子宫肌瘤剔除术38例分析作者:金群桥、徐胜峰、林春兰随着腹腔镜手术范围的扩大和内镜缝合技术的成熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术也因其创伤小、恢复快而受到患者的欢迎和医生的认可。 自2004年9月至2006年2月，我院采用腹腔镜手术治疗子宫肌瘤38例。报告如下。 1临床资料1.1一般资料选择40岁以下希望保留生育能力的年轻女性，3名40岁以上坚持保留生育能力的患者也进行了该手术。 本组38例，年龄28 43岁(平均35.6岁，40岁以上3例)；9例不孕；6例有剖宫产和阑尾手术史；合并附件包块4例 月经异常及月经量过多16例，习惯性流产1例，附件包块4例，子宫肌瘤腹痛6例，无月经异常需手术

2、。 月经异常者术前常规宫颈TCT检查、负压吸引子宫内膜活检或诊断性刮宫均正常。 1.2手术方法:术中月经干净3 7天，围手术期使用抗生素，肌间肌瘤手术前1小时肛门内使用前列腺素400g。 采用气管插管静脉麻醉，术中连续心电监测和血氧饱和度监测。 术中患者取膀胱截石位，仰卧位，头低臀高，脐上缘开5mm切口，建立气腹(10 15 mmhg)。腹腔镜探查后决定是否放置子宫提升器。 在腹部两侧分别进行套管针穿刺，套管和穿刺孔分别为5mm和10mm，必要时可在腹壁一侧加1个5mm的孔。根据肌瘤的部位和大小采取不同的手术方法:二期电凝后切除带蒂浆膜下肌瘤，带蒂薄的创面电凝，带蒂厚的创面用2-0 Dexon

3、线缝合；星际肌瘤或无蒂浆膜下肌瘤:直接切开肌瘤的表面包膜，切口长度为肌瘤的3/4，切口可垂直、水平或斜向，视肌瘤的生长状况而定，便于手术缝合。 用带齿的夹子夹住肌瘤，向肿瘤根部同向牵拉、分离、旋转，双极电凝血管后剥离肌瘤，用2-0 Dexon线连续缝合瘤腔和创面，或间断缝合瘤腔或创面外翻，用电击器取出切除的肌瘤。 对于附件肿块患者，进行肿块剥离或附件切除术。 最后用温生理盐水冲洗腹腔，检查伤口无出血，将400 ml乳酸钠林格氏溶液(5 mg地塞米松针溶于其中)置于腹腔内，取出器械，排空CO2气体，直视下取出套管，观察穿刺孔无出血，缝合筋膜层，用皮钉固定。 术后1、3、6个月定期随访，了解月经情

4、况，并做妇科检查和b超检查。 1.3疗效满意评价:术后月经恢复正常，无肌瘤残留或复发。 不理想:术后月经仍多，肌瘤复发需再次手术。 结果所有手术均成功，无中转开腹。 浆膜下肌瘤12例(包括5例带蒂浆膜下肌瘤)，直径1 7 cm，壁间肌瘤26例，直径2 6cm；16例为单发，2例为9例，3例以上为13例(其中不孕7例，不孕8例)。 卵巢囊肿行囊肿剥除术2例，附件囊肿行输卵管切除术2例，盆腔子宫内膜异位症均行电灼术。 手术出血量为(63 . 50 . 31)ml，手术时间为(8634.54)min。无并发症发生。 术后6 8小时下床活动，(2812.42)小时肛门排气。 术后最高体温为37.8 术

5、后2 3天拔除皮钉，切口均甲级愈合。 平均住院时间(4.561.32)d 术后病理切片:子宫肌瘤36例，子宫腺肌瘤2例。 术后随访1 15个月，3个月后子宫肌壁间肌瘤2例，b超发现5mm小肌瘤1例，月经正常，随访11个月肌瘤无增大，另1例b超发现7mm小肌瘤，因月经量过多，经中药治疗后月经减少，随访9个月已达19mm。目前，米非司酮正在治疗中) 36例月经恢复正常，b超未见异常。 术后满意率为97.4% 讨论3.1病例选择目前大部分医院仍采用剖腹手术治疗有手术指征的子宫肌瘤。剖腹手术简单直接，肉眼观察肌瘤恶变可立即扩大手术，减少肿瘤转移。但开腹手术创伤大，恢复慢，术后患者腹腔易粘连1，开腹子宫

6、肌瘤剔除术后有复发风险，文献报道为14% 16%，其中2/3需再次手术 剖腹手术的缺点是对腹腔的全面探查有限。 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术安全有效，但腹腔镜手术的成功与否与操作者对腹腔镜手术技能的熟练程度、手术器械的配置是否完善、操作者对患者术前的准确评估等综合因素有关。 所以要根据手术医生自身的技术水平和医院设备条件选择合适的病例。 3.2注意事项腹腔镜子宫肌瘤剔除术后并发症主要是出血、粘连和小肌瘤漏挖。 由于腹腔镜手术无法用手直接摸到深层的小肌瘤，多发性子宫肌瘤术后可能会留下小肌瘤。 本组患者术前均行阴道彩超检查，尽可能准确地判断子宫肌瘤的位置、大小和数目。同时，对于肌间肌瘤，术前400g肛门

7、米索前列醇可使子宫在术中处于收缩状态，减少剥离时出血，使手术视野清晰。 单极电凝热穿透深度大，组织损伤范围广，存在影响愈合的危险因素3。双极电凝和超声刀虽然作用表面，但还是通过组织的蛋白凝固来达到止血的目的。因此，作者在术中尽量减少电极和超声刀的使用，浆膜下肌瘤小蒂创面用鼓形电凝止血，粗蒂用合成线缝合。肌间肌瘤切开肌瘤包膜，只有包膜分离到肿瘤根部才能用双极电凝血管，尽量不要用电极电凝创面。尽快用合成线快速缝合切口，连续缝合切口可达到快速止血的目的；浆肌层可以缝合外翻，以更好地吻合；腹腔镜切口缝合可能比剖腹手术更粗糙。 术中腹腔内放置含5mg地塞米松的乳酸林格氏液可预防粘连。 3.3复发术后复发

8、的原因一是术前、术中未发现小肌瘤，术后在卵巢激素的影响下逐渐长大，另一种可能是患者本身存在肌瘤致敏因素。 20世纪三四十年代子宫肌瘤切除术的复发率为5% 10%，近年来高达25% 35%，这也与超声检查敏感性的提高有关6 腹腔镜手术缺乏直接手感，位置较深的较小肌瘤容易漏诊。因此，术前应做仔细的b超检查和定位，以减少子宫小肌瘤的漏诊。 【参考文献】1何佳，杨雪荣。腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的对比分析。局部外科杂志，2004，13 (6): 388 389.2程桂丽，刘，.宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤和功能失调性子宫出血124例分析。应用妇产科杂志，2003，19 (5)绍普夫B，麦咭JF，等。解剖过程中超声刀的邻近损伤。儿科外科学杂志，1997，32(6):878。