临床医学论文-腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石的探讨.doc

1、 临床论文腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石的探讨作者:郭璐朱春生顾建伟顾茂林【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术中X线透视下经胆囊管胆总管网篮取石的可行性。 方法:2002年6月至2006年10月，85例患者术前b超诊断为胆囊结石合并胆总管结石。 术中采用腹腔镜胆总管造影和胆道镜取出石篮。在C臂机透视下，通过胆囊管取出石篮。 结果:85例患者中，胆总管造影发现胆总管结石26例，21例经胆总管网篮取石成功。 3例因胆总管损伤中转开腹。 腹腔镜胆总管切开T管引流2例 结论:在X线透视下，能正确掌握胆囊结石合并胆总管结石的手术技巧，一次性完成经胆囊管及胆总管结石网篮取石，术后效果满意。 【关键词】

2、胆囊切除术治疗胆囊结石腹腔镜胆管造影术治疗胆总管结石帕拉镜联合X线下经胆囊管线性网篮取石术探讨【摘要】目的:评价帕拉镜联合X线下经胆囊管网篮取石术治疗胆总管结石的可行性。方法:2002年6月至2006年10月，85例经b超诊断为胆囊结石的患者，因TBIL或血清淀粉酶升高而怀疑为胆总管结石。术中经胆囊管胆道造影显示胆总管异常，在X线监视下，置入网篮，经胆囊管取出胆总管结石。结果:术中发现胆总管结石26例，其中21例行经胆囊管网篮取石术。3例因胆管损伤中转开腹。2例行腹腔镜胆总管探查T管引流术。结论:通过熟练的技术，在腹腔镜联合X线监视下，用网篮经胆囊管取石是安全可行的。【关键词】胆囊结石；胆囊切

3、除术，腹腔镜；胆管造影术；胆总管结石；ERCP和EST治疗胆囊结石继发胆总管结石常采用可回缩式网篮，手术分两次完成。或者腹腔镜胆总管切开术配合纤维胆道镜，操作复杂，取管时间长。 我院自2002年6月至2006年10月，对85例患者行腹腔镜X线取石术联合经胆囊管胆总管网篮取石术，效果满意，现报道如下。 材料与方法1.1临床资料85例，男30例，女55例，年龄22 83岁，平均51.8岁。 所有病例均经b超诊断为胆囊结石，其中胆总管结石(8 16mm)38例，确诊胆总管结石13例。 49例总胆红素升高(TBIL 25145.5 m ol/L) 38例血清淀粉酶(Amy 100.05232.6L)

4、肝功能异常53例 1.2手术方法本组病例均采用全身麻醉，三孔或四孔法。 首先解剖Calot三角暴露胆囊管，用钛夹夹住胆囊管的远端，在近端切断胆囊管前壁的1/3 1/2，用专用穿刺针经右肋缘下套管针穿刺腹部，将穿刺针送入导管，经胆囊管切断处插入胆总管， 用对比钳夹住胆囊管开口，注入76%复方泛影葡胺，在C臂机透视下观察胆总管的发育情况。 如胆总管异常，取出导管送入胆道镜石篮，注入76%复方泛影葡胺在C臂机透视下用胆道镜网篮取出结石，再从胆囊管取出。取石成功后，用生理盐水冲洗胆总管，再次造影未发现结石。用两个钛夹封闭胆囊管近端，然后进行胆囊切除术。 手术结束时反复冲洗腹腔，对手术时间长的患者在肝脏

5、下放置引流管。 结果2.1造影表现本组85例患者中，胆总管造影发现胆总管结石26例，其中直径大于1 cm的结石4例，大于2cm的结石2例，其余为5 8 mm的小结石或泥沙样结石。 经胆囊管网篮腹腔镜胆总管切开取石术成功21例。 2.2手术并发症患者住院时间4 16天，平均5.3d天。 无手术死亡。 3例因结石网篮穿刺致胆总管损伤中转开腹。 2例结石较大，使用网篮无法取出。腹腔镜下沿胆囊管至胆总管纵向切开胆囊管和胆总管，取出结石后用T管引流。 术后无胆漏、急性胰腺炎等严重并发症发生。 2.3随访2 42个月，网篮取出的26例胆总管结石无一例残留胆总管结石。 胆道镜检查阴性的59例中，3例术后3周

6、、2个月内再次出现腹痛、黄疸，1例b超示胆总管扩张，未见明显结石，住院保肝利胆10天出院。b超显示2例胆总管扩张，发现直径5mm的结石。1例用ERCP网篮取石后顺利恢复，另1例用中药治疗2个月。b超显示胆总管5mm，未见小结石。 3.讨论胆囊结石伴黄疸、血清淀粉酶短暂升高或急性胰腺炎。术前b超显示胆囊内多发结节的胆总管结石直径 0.8cm；实验室检查显示总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和凝血酶原时间升高。术中胆总管结石(IOC)需要对可疑胆总管结石1 如果发现胆总管结石，有效的治疗方法是胆囊切除术和胆总管切开取石术。 腹腔镜经胆囊管探查胆总管，不需要切开引流胆总管2，3，就像腹腔镜胆囊切除术一

7、样，体现了微创手术的特点。 但这是一项要求严格、技术水平高的复杂操作，尚未普及。 由于胆囊管入路受胆囊管管腔粗细的限制，如胆囊管狭窄或螺旋休伊斯特瓣，导致胆道镜难以进入胆道，所以只适用于管腔较粗、胆总管结石直径较大的胆囊管。 付赞等4建议先经胆囊管取胆总管结石，再采用其他方法。 近年来，我们对术前疑有胆总管结石，术中确诊为胆总管结石的患者，采用腹腔镜X线联合经胆囊管网篮取石术。胆囊结石和胆总管结石一次手术即可解决，患者术后恢复与单纯腹腔镜胆囊切除术相同。 我们认为术中应注意以下几点:(1)胆囊管的切割位置一般距胆总管5mm，过短不利于胆囊管残端的夹持，过长不利于结石篮的进入；(2)插入胆道镜时

8、，石篮应方便滑入，避免暴力，防止石篮刺穿胆总管；(3)如胆囊管开口较细，石篮无法进入，可用右手钳提起胆囊管，将胆囊管近端逐渐扩张至0.8cm用左手钳；(4)注射造影剂前反抽，防止进入气泡造成假阳性，动态观察胆总管发育情况；(5)对于取石后的淤泥状结石或小结石，需用生理盐水反复冲洗后再进行造影；(6)如果结石太大，取石网篮无法将结石取出。沿胆囊管向胆总管方向纵向切开胆囊管和胆总管，取石后引流胆总管T管；(7)必要时可采用腹腔镜胆总管切开取石、胆道镜及T管引流。 我们认为，在有条件的医院正确掌握腹腔镜X线联合胆囊管网篮取石术的操作技巧，是治疗胆囊结石继发胆总管结石的一种简单有效的方法。 参考文献 1利文斯顿Eh，米勒Ja，柯恩B，等.选择性术中胆总管探查术的适应证J.胃肠外科杂志，2005，9(9):1371-1377。2罗哈斯奥尔特加S，阿里斯佩布拉沃D，马林洛佩斯ER等。经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石j.中华胃肠外科杂志，2003，7 (4): 492496。3黄忠荣，张拉达，濮德珍，等.腹腔镜经胆囊管胆道探查术治疗胆总管结石的临床研究J.腹腔镜外科杂志，2005，10 (4): 198193。4付赞，赵汉林，孙谷，等.腹腔镜手术治疗胆管结石的几种策略J.腹腔镜外科杂志，2005。