临床医学论文-腹腔置管治疗顽固性腹水对血浆RAAS的影响.doc

1、 临床论文腹腔置管术对血浆RAAS的影响:王毅，于，曲银宗，郭，季，吴，徐玲摘要目的探讨中心静脉导管腹腔置管术对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的影响。 方法对21例肝硬化顽固性腹水患者采用经皮穿刺导丝置入中心静脉导管，隔日经导管引流大量腹水。同时结合内科综合治疗，检测腹水引流前后肾素、血管紧张素、醛固酮水平、体重、腹围、尿量、肾功能。 结果所有患者腹胀、纳差、呼吸困难症状全部或部分缓解。导管疗法能迅速缩小腹围，显效率为33.3%，总有效率为71.4%。治疗后腹围和体重明显低于治疗前，但肾功能恢复。血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平显著下降(P 结论腹腔内放置中心静脉导管结合内科综合治疗

2、是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法，可快速消除腹水，抑制RAAS系统活性，并发症少，安全可靠。 【关键词】中心静脉导管难治性腹水肾素血管紧张素醛固酮摘要:目的评价百分位数置入中心静脉导管对肝硬化难治性腹水患者肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的影响。方法对21例肝硬化难治性腹水患者进行研究。患者在腹腔内留置中心静脉导管，进行连续大量穿刺，并给予保肝和综合支持治疗。评估对RAAS、体重、腹围、尿量和肾功能的影响。结果所有患者腹胀、食欲不振、呼吸困难症状完全或部分缓解。治疗后体重和腹围明显低于治疗前，血浆RAAS浓度明显降低，但肾功能部分恢复。无严重并发症发生，但有3例引流不畅，2例导管周围持续渗

3、漏。结论经皮腔静脉置管联合支持治疗能消除腹水和抑制RAAS活性，是肝硬化难治性腹水姑息性引流的安全、简便、有效的方法。关键词:中心静脉导管；难治性腹水；肾素；血管紧张素；肝硬化醛固酮难治性腹水的发生率高达5%-10%1。反复腹腔穿刺大量腹水联合白蛋白治疗是目前被广泛接受的治疗方法，但反复穿刺患者的依从性较差。2006年7月至2007年9月，对21例肝硬化难治性腹水患者采用中心静脉导管腹腔留置结合综合内科治疗。观察治疗前后肾功能、血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮的变化。现报道如下:1材料与方法1.1临床资料我院住院顽固性腹水患者21例，年龄34 69岁，平均52.56岁；男性16例，女性5例；慢

4、性乙型肝炎14例，慢性丙型肝炎5例，酒精性肝炎2例。Child-pugh等级B C；血钠(120 130)mmol/L；顽固性腹水的诊断标准参照2004年AASLD标准2，排除其他器官疾病患者。 1.2治疗和检测方法所有入选患者均给予无肌酐低蛋白(少于40g/d)饮食3天。第4天早上7点从肘静脉取血，5ml置于干管中，检测肝肾功能和电解质。另5ml置于含酶抗凝管中，4ml置于肝素抗凝管中。血浆在30分钟内离心，待测RAAS保存在-20。 同时引流尿液，取尿液4小时测量检测肌酐，计算每分钟肌酐清除率(CCR)，CCR (mL/min) =尿肌酐(mol/L)、每分钟尿量(mL)/血肌酐(mol/

5、L)3 4日上午，导尿成功后，开始第一次腹水引流。10日，同前一样抽血留尿检查。 用放射免疫法检测RAAS(试剂盒购自柯美东亚生物技术有限公司)，并严格按照说明书操作。 同时观察腹围(以早餐前绕肚脐躺的腹围为准)和24小时尿量的变化。 腹腔留置中心静脉导管:经皮导丝插入中心静脉导管(深圳市亿信达医疗科技有限公司，导管16Ga20cm，导丝. 032 (.081mm)直径60cm，穿刺针18Ga6.5cm，单腔) 插管成功后，通过导管隔日引流腹水一次，每次(3 000 5 000) ml，同时输注新鲜血浆400ml和人血白蛋白10g，持续引流腹水直至消失。 密切观察腹水引流过程中血压、心率、脉搏

6、的变化。 同时给予适当卧床休息、限钠、利尿等综合内科治疗。 1.3疗效判定标准有效:治疗后腹水基本消失或仅使用少量利尿剂3个月以上；有效:治疗后腹水减少，持续(2 3)个月；无效:治疗后腹水减少，但维持时间小于2个月。 1.4统计方法所有数据经正态检验后符合正态分布，再进入自配T检验，比较两组均值的差异；统计软件采用SPSS11.0进行分析 结果22.1短期疗效导管疗法能迅速减少腹水，显效7例(33.3%)，有效8例(38.1%)，无效6例(28.6%)，总有效率为71.4%。 所有患者腹胀、厌食、呼吸困难症状完全缓解或部分缓解。 2.2治疗前后尿量、腹围和Ccr的变化治疗后患者腹围和体重明显

7、低于治疗前(96.211.8 vs 82.63.6，t=12.51，P = 0.002467.319.6 vs 60.520.1，t=10.43，P=0.0034)，尿量、尿钠、Ccr、尿酸变化见表1。 2.3治疗前后RAAS含量变化见表2。 2.4不良事件引流不畅3例(14.3%)，穿刺点腹水渗漏2例(9.5%)，无其他并发症。 肝硬化顽固性腹水已成为医学治疗中的一个临床难题。门静脉高压和内脏动脉血管收缩的共同作用，改变了肠道毛细血管压力和通透性，使腹腔内液体更容易积聚。随着疾病的发展，出现稀释性低钠血症和肝肾综合征，其中血管收缩剂和抗尿钠排泄因子如去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮和加压素在

8、其病理生理过程中发挥重要作用1 本研究采用经皮穿刺留置中心静脉导管引流腹水，持续引流大量腹水，补充白蛋白、血浆等胶体，综合内科治疗，可快速缩小腹围，总有效率71.4%，短时间内增加尿量。 检测患者血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平，结果显示引流后明显低于引流前，与RAAS采用腹水浓缩回输治疗难治性腹水的结果一致4，提示短期内大量引流腹水可迅速缓解症状，减轻腹水对腹部器官特别是肾脏和肾血管的压力。同时，大量白蛋白或血浆可增加血浆的胶体渗透压和有效循环血量，改善全身血流动力学和肾功能，降低血浆肾素、血管紧张素和醛固酮的浓度，增强利尿剂的敏感性，从而阻断腹水的形成，起到治疗作用。 通过留置在腹腔内的中心静脉导管反复引流腹水，可避免以往引流腹水时反复穿刺的弊端，减轻患者痛苦，增加患者依从性。 中心静脉导管具有良好的顺应性和组织相容性，患者无明显不适，护理简单方便。 该手术常见的并发症为腹水渗漏和穿刺部位引流不畅，均发生于张力性腹水，可通过加压包扎减少渗漏。无导管相关感染、出血及局部器官损伤发生，无大量腹水引流引起的低血压昏迷、肝昏迷等并发症发生。提示这种治疗方法安全，并发症少。