临床医学论文-腹腔结核误诊２８例临床分析.doc

1、 临床论文28例腹腔结核误诊病例临床分析摘要目的探讨腹腔结核的临床表现及诊断。 方法1992年1月至2006年12月，28例腹部结核患者临床误诊为肿瘤，经手术病理证实。 结果腹部结核多见于青壮年(45岁以下20例，占71.4%)和女性(18例，占64.3%)。 主要临床表现为腹部包块23例(82.1%)，腹痛19例(67.8%)，发热12例(42.8%)，腹胀、便秘或腹泻9例(32.1%)，体重减轻7例(25.1%)。 结论腹部结核的临床诊断和肿瘤的鉴别诊断较为困难。 对于各种检查难以确诊的病例，做剖腹探查活检是非常必要的，以免造成误诊，延误治疗。 【关键词】结核病；腹腔；诊断；随着结核病的高

2、发病率，近年来腹腔结核的发病率逐渐增加。 由于其临床表现缺乏特异性，类似于腹部肿瘤、肠道炎症等腹部疾病，多数患者无结核，常被误诊1 对我院1992年以来误诊为肿瘤的28例腹部结核的临床和病理特征进行了比较。报告如下。 材料与方法1.1观察对象:2000年1月至2006年10月，28例患者临床误诊为肿瘤，术后病理检查确诊为结核。 其中男性10人，女性18人，占64.3%，男女比例为1: 1.8。患者年龄12 75岁，其中小于或等于45岁的患者20例，占71.4%，平均(351.5)岁。 病程22年，其中19例(67.8%)小于6个月，平均6.8个月。 1.2 28例均行手术切除(10例)、剖腹探

3、查(11例)或腹腔镜活检(7例)。 所有标本均经组织病理学检查和组织学分型证实。 结果22.1个病灶累及回盲部和右半结肠12例(42.8%)，其中肠系膜淋巴结结核10例，阑尾结核3例，输卵管结核4例。 空肠和回肠受累7例(25%) 9例(32.2%)累及腹膜、肠系膜和淋巴结，其中3例合并卵巢和膀胱结核。 2.2主要临床表现为腹痛，22例(78.5%)；腹部包块25例(89.2%)，其中发热(38以上)6例(21.4%)，腹泻、便秘、腹胀9例(32.1%)，体重减轻13例(46.4%)。 贫血便血4例，盗汗2例。 2.3 28例患者中，胸片诊断为型肺结核、胸膜炎3例，b超显示腹腔内25 cm以上

4、实性肿块4例，大便隐血试验阳性1例，血沉增高23例。 2.4手术所见28例患者，手术或腹腔镜检查可见病变部位为大小不一的结节和肿块。 小到蚕豆，大到鸡蛋的结节主要是肠系膜淋巴结。 包包也有大小不同的，小的直径1.5厘米，大的直径15厘米左右。 质地更硬 另外8例有少量腹水，3例有血性，症状类似恶性肿瘤晚期。 因此，10例进行了局部病变切除，其余18例进行了活检。 2.5术后临床诊断20例诊断为恶性肿瘤，其中结肠癌7例，回盲部癌伴淋巴结转移5例，肠系膜恶性淋巴瘤6例，小肠癌1例，卵巢癌1例。 其余8例分别诊断为腹部肿瘤1例，卵巢肿瘤2例，肠系膜肿瘤3例，回盲部肿瘤1例，腹部肿瘤1例。 2.6病理

5、检查结果2.6.1目测送检的结节、肿块较硬，送检的囊性肿块切开后有奶酪样坏死，如豆腐渣。 2.6.2用显微镜观察28份活检标本的组织切片。镜下可见各种典型的结核性肉芽肿，可分为干酪样坏死型(4例)、增生型(19例)和混合型(5例)。 都支持结核结节的诊断。 讨论3.1临床表现3.1.1发病28例患者中，青壮年(45岁以下20例，占71.4%)和女性(18例，占64.3%)最常见。 小于45岁的20例中，女性14例，占70%。 男性与女性的发病率比例与JaKubowsKy等人报道的相似1 3.1.2以腹部包块为主要临床表现者23例，占82.1%。 绝大多数病变累及多个器官，分布广泛。 所有病变均

6、有大小不一的结节和肿块，同时累及多个器官的淋巴结。临床和手术所见与恶性肿瘤非常相似。 3.1.3病理特征:增生性病变19例，占67.9%；干酪样坏死病灶4例，占14.3%；混合性病变5例(17.8%)。 而小肠回盲部病变多为增生型，奶酪型和混合型少见。 腹膜和肠系膜淋巴结、卵巢、输卵管病变多为奶酪型，增生少见。 3.2误诊原因3.2.1对腹部结核的症状和体征认识不足 只关注了与晚期肿瘤相似的肿块和结节，而忽略了腹部结核多部位的累及及其相关症状和体征。 例如，21.4%的病例有发热(38以上)，32.1%的病例有腹泻、便秘和腹胀，46.4%的病例体重减轻，少数病例(2例)有盗汗。 这些都是腹部结

7、核的常见表现。 3.2.2忽略了发病年龄和病程，如20例(71.4%)小于或等于45岁，平均(351.5)岁。 病程22年，其中19例(67.8%)小于6个月，平均6.8个月。 3.2.3采用较少必要的辅助检验手段。 28例中仅有3例患者拍胸片提示型肺结核和胸膜炎的诊断，但仍被误诊为空肠癌。4例做了腹部b超，提示腹腔内有2-5CM以上的实性肿块，3例做了血沉。 没有与目前先进的检查手段相结合，如CT检查、结核抗体检查、PPD试验等，这也是部分病例误诊的原因之一。 笔者认为不仅要考虑患者的经济状况，还要排除和鉴别诊断。 一般认为大多数腹腔结核继发于活动性结核，但实际上只有约20%的腹腔结核患者伴

8、有活动性结核2 3.3临床诊断注意事项根据以上原因，笔者认为临床诊断腹部结核应注意:3.3.1腹部包块、腹痛的临床表现虽与腹部肿瘤相似，但有发热、腹胀、腹泻、便秘、消瘦、盗汗等症状，在考虑其他诊断时应同时考虑腹部结核的可能性。 建议有上述症状者做胸部X线检查。如果提示结核，应首先考虑腹腔结核的可能性。 及时转到结核病防治机构检查或咨询结核病专家。 3.3.2充分利用肠镜、b超、CT、腹腔镜活检、结核抗体、PPD试验、肿瘤相关因子检测等辅助检查手段进行鉴别诊断。 必要时可做抗结核诊断治疗。 3.3.3剖腹探查发现腹部脏器多发结节、肿块时，年龄小、病程短的患者应首先考虑腹部结核，再考虑恶性肿瘤转移

9、的可能性。 由于腹部结核的症状和体征与腹部肿瘤的广泛转移相似，临床诊断中考虑恶性肿瘤的意识较强，腹部结核容易被忽视。 临床医生应提高对腹部结核临床表现和临床病理特征的认识。 由于缺乏某种症状或实验室检查结果，不容易排除具有各种临床表现的非典型病例。既要熟悉该病的典型表现，又要熟悉其不典型表现，进行综合分析。 对于各种疑难诊断和明确诊断，做好剖腹探查、腹腔镜观察活检和b超定位穿刺活检非常重要。努力作出正确诊断，减少腹部结核的误诊误治。 参见1 batre a，gulatims，sarma d，等.腹部结核的超声表现。临床超声杂志，2000，28: 233-245。2，史，等.腹部结核误诊为肿瘤.中国结核病和呼吸内科杂志。