临床医学论文-腹腔灌洗引流术治疗弥漫性腹膜炎76例临床分析.doc

1、 临床论文腹腔灌洗引流治疗弥漫性腹膜炎76例临床分析【关键词】腹膜炎我院自2000年3月至2005年3月，采用腹腔灌洗引流治疗弥漫性腹膜炎76例，取得良好效果，现报道如下。 1临床资料1.1一般资料本组76例中，男性47例，女性29例，年龄14 71岁，平均40.5岁。 弥漫性腹膜炎的病因有:急性中重度胰腺炎13例；肝脓肿和巨大脓肿溃烂脓溢入腹腔5例；急性胃十二指肠穿孔伴腹膜炎6例；肠套叠、肠扭转、肠梗阻引起的肠坏死破裂7例；创伤性大肠肝破裂20例；阑尾炎伴腹膜炎25例 这些患者住院时间为发病后4 5天，全身中毒症状和腹膜炎体征明显。体温38.6 39.8，20% 30%伴有不同程度的感染性休

2、克。 1.2手术方法(1)腹部手术探查时，应先处理病灶，以及脓液、坏死组织、食物残渣等。腹腔内的肿瘤应该被切除。 根据病变部位，留置1 2根内径为0.3 0.5 cm的硅胶管作为冲洗管。 (2)将4 5根内径为0.5 1.0 cm的硅胶管置于病变处、左右结肠旁沟和盆腔内作为引流管。 其中，中、重度胰腺炎患者应在胰体下缘、胰尾置引流管。肝脓肿病例在脓腔内放置引流管，体外低负压吸引。没有溃烂的肝脓肿患者不能在左侧结肠旁沟放置引流管。 所有引流管均从左、右下腹引出体外。 术后腹腔内注入冲洗液1500 2000ml，为术后灌洗引流做好充分准备。 1.3灌洗方法我院以生理盐水或平衡液为灌洗液，分成若干组

3、，加入先锋 2g、糜蛋白酶5mg、庆大霉素40,000 U、甲硝唑200ml、微量肝素20ml、0.5%普鲁卡因20ml，需要时配制，以免药物失效或变性。 术后每天灌洗液量为20003000ml，先快后慢，3 4天后降至10001500ml，根据不同的疾病和病因，灌洗液的时间也不同。 一般巨大肝脓肿和中重度胰腺炎的灌洗一般需要8 15天，其他情况一般取决于冲洗引流液的颜色和辅助检查结果，平均4天左右。 1.4结果本组76例患者中，1例肝脓肿患者因灌洗后第2天引流管堵塞未及时发现，大量灌洗液进入脓腔和腹腔，导致呼吸循环衰竭死亡。另一例年老体弱，伤口愈合不良，继发感染，切口疝，再次手术。 其他病例

4、疗效满意，预后良好，随访未发现明显后遗症。 讨论腹腔灌洗引流又称治疗性持续腹腔灌洗引流，在医学上并不是一种新的治疗方法，但近年来又被重新重视并逐渐完善。 从单纯的生理盐水灌洗到现在的灌洗液辅以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等。 2.1适应症的选择目前对于灌洗引流的适应症还没有统一的结论。 有资料表明，这种方法可用于有许多脓胸和积液，严重腹膜炎，复杂的腹部创伤或泄漏。 我院采用以下标准进行病例选择:(1)腹腔内有脓液或其他消化液 500ml；而且腹腔广泛污染严重，考虑简单清洗或引流达不到目的；(2)腹腔内有大量食物残渣和粪液；(3)中到重度坏死性胰腺炎；肝脓肿积液300ml以上，脓液太稠不易引流；(

5、4)严重腹腔内多器官损伤和破裂，术后疑似肠瘘和胆胰瘘；(5)术后结肠坏死、穿孔、破裂等患者。 其他资料表明，这种方法也可用于严重中毒症状和多器官功能衰竭，不分年龄。 2.2优点腹膜清除水分子的能力很大，但清除细胞分子和微生物的速度较慢。 大量毒素和细菌如果不及时清除，吸收后会导致严重的循环衰竭和死亡。 术后抗生素治疗有时无效。 腹腔灌洗引流的目的有:(1)能有效稀释毒素，降低细菌浓度，以利于机体防御机制的发展；(2)体内抗生素治疗可维持腹腔内抗生素的最佳浓度；(3)通过灌洗引流，清除腹膜内难以吸收的异物，破坏房间隔象限脓肿；(4)腹腔灌洗引流具有与尿毒症患者相同的腹膜透析功能。大多数毒素和细菌

6、可以通过灌洗进行透析。 还可以通过调节灌洗液的离子浓度和渗透压来维持正常的血清生化或纠正代谢紊乱，有助于内环境的稳定。 2.3灌洗液的配制原则对于灌洗液的配制，根据病因来确定。原则上对G+或G-菌和厌氧菌均可局部使用的广谱抗生素均可有效，同时可使腹腔内的脓液、坏死组织、血块等变性蛋白溶解、稀释，易于排出。 因此，加入糜蛋白酶、微量肝素等。在抗生素条件下更有助于促进伤口清洁、肉芽组织再生和脓腔愈合。 此外，糜蛋白酶对未变性的蛋白质没有影响，并且不损伤血管组织或具有最小的损伤。 在肝脓肿冲洗引流方面，糜蛋白酶的使用提高了治愈率，脓肿腔愈合快。 我院采用了这种方法，使患者取得了满意的治疗效果。 而糜

7、蛋白酶和肝素不能用于凝血异常和肝功能严重异常的患者。 2.4布管数量、位置、冲洗时间无统一规定。 但根据病因、发病部位和腹腔污染程度。 我们认为:肝脓肿在脓腔内应该只有一根引流管，如果有破裂，在右侧结肠旁沟和盆腔各一根引流管，脓腔内的引流管要用低负压吸引。 对于中、重度胃肠胰腺炎患者，在左右结肠旁沟、盆腔和病灶处理管中使用多根引流管和一根冲洗管。 并且引流管内径在0.5 1.0 cm左右，可以保证引流通畅，引出腹腔内的部分坏死蛋白和血块。 根据病情，洗涤时间不同。 总的原则是观察引流液透明清亮，无沉淀物、脓疱、坏死组织；无细菌、脓包等。在显微镜检查时在引流液中发现了。输出大于输入；患者全身情况明显好转，体温、血象恢复正常。 然后停止冲洗，保留引流管1 2天再拔管。 根据我院这组病例，最长灌洗15天，最短3天。 2.5注意事项:由于腹腔内灌注量大、速度快，如果灌注时引流管阻塞或放置不当，可阻碍膈肌运动，影响呼吸和循环，导致严重后果。 所以要注意导管的位置，是否折叠，量和输出量，腹部体征，术后呼吸和脉搏。 引流管应柔韧、灵活，无空洞塌陷，管内外摩擦系数小，凝血、脓液排出顺畅，X线可视。 笔者一般用硅胶管或乳胶管制作，置管时注意方向和位置，以免压迫腔内器官造成坏死肠瘘等。这组案件中也发生过类似的案件。