临床医学论文-腹腔室隔综合征的诊治分析.doc

1、 临床论文-腹腔间室综合征的诊断和治疗摘要目的探讨腹腔间室综合征的诊断和治疗。 方法回顾性分析我院自1996年6月以来3例急性胆管炎的诊治经验。 结果1例因延误手术死于多器官功能衰竭，2例经开放减压治愈。 结论ASC一经确诊，应及时开放腹腔减压。采用3 L静脉营养输液袋进行暂时性关腹是一种有效的治疗方法。 【关键词】腹腔间隔室综合征；诊断；治疗；摘要目的探讨本质比较综合征的诊断和治疗经验。方法回顾性分析1996年至2007年收治的3例腹腔间隔室综合征患者的诊治情况 结果1例因多器官功能衰竭延期手术死亡，2例经剖腹减压治愈。结论紧急开腹减压和暂时性关腹是治疗腹腔间室综合征最有效的方法。【关键词】

2、腹腔间隔室综合征；诊断；治疗；暂时性关腹腹腔间隔室综合征(ACS)是指由于急性、进行性的腹内压增高，引起腹部和全身器官的一系列病理生理改变，导致各种器官功能障碍和衰竭。 腹腔间隔室综合征在临床上较为罕见，但其发病凶险，死亡率高达50%以上1 1996年6月至2007年11月，濮阳市人民医院收治了3例腹腔间室综合征患者。本文结合本院文献，对其诊断和手术方法进行了初步探讨。 1临床资料1.1一般资料本组病例3例，男2例，女1例。 平均年龄46岁(32 67岁) 两例发生在我院，一例转到对方医院。原发病包括重症胰腺炎并发急性化脓性胆管炎1例。1例重症胰腺炎术前出现腹腔间隔室综合征。入院后行胆囊切除术

3、、胆总管探查引流、胰腺坏死组织清除、胃造瘘术和空肠造瘘术。术后2天因腹膜后器官水肿出现腹腔室隔综合征。 1例骨盆骨折并腹膜后血肿入院后保守治疗，4h后发生腹腔间隔室综合征。 1.2的临床特点腹胀和腹张力增高 心率加快和/或血压下降 呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症 少尿或无尿对多巴胺和利尿剂无效。 3例均有腹胀和腹壁紧张，心率140 200次/分，血压90 60/50 30毫米汞柱(1毫米汞柱= 0.133千帕)，动脉血气分析:Pao2: 49 60毫米汞柱，PaCO 2: 45 50毫米汞柱，少尿(50毫升/2小时 1.3治疗方法:3例患者一旦确诊为腹腔间隔室综合征，均立即行开放手术减压。术后

4、根据切口大小用3 L静脉营养输液袋进行修整，然后在切口边缘皮肤上连续缝合，暂时闭合腹部。术后48 72小时，液体平衡为负时，腹壁水肿消退，肠套叠返腹腔，拔除静脉营养输液袋，钢丝全层张力缝合腹部。 结果经剖腹减压后12小时，死于急性呼吸窘迫综合征，其余病例恢复良好。剖腹减压后，腹腔室隔综合征的体征逐渐逆转。术后72小时和术后6天取下临时覆盖切口的3 L袋，用钢丝全层张力缝合腹部。 3 论述了 3.1的成因。腹内高压有许多原因。慢性腹内压升高发生在腹水、病态肥胖、巨大腹部肿瘤等。但由于腹内压升高过程缓慢，腹壁和腹腔内器官有适应性代偿，所以没有出现腹腔间隔室综合征的征象。 腹腔间室综合征是由腹内压良

5、性进行性升高引起的。 腹膜后增大，如急性重症胰腺炎、盆腔损伤、腹膜后血肿均可导致腹腔间隔室综合征。 腹腔内容物的增加，如腹腔内出血、肠梗阻、腹腔内填塞、腹膜炎等。，均可导致腹腔间室综合征，外腹压，如烧伤焦痂、大切口疝修补术等，均可导致腹内压升高导致腹腔间室综合征。 3.2病理生理学当腹压高于20毫米汞柱时，心输出量减少，随着腹压的增加，心输出量进行性减少。 心输出量减少主要是由于腹压增加引起全身血管阻力增加，导致心脏后负荷增加。下腔静脉和门静脉受压导致静脉回流血量减少；腹压增高使膈肌向上抬高，进而导致胸内压、中心静脉压、肺动脉楔压增高，导致上下腔静脉血流量减少，心脏压力降低，舒张末期容积减少。

6、 腹压升高可导致胸内压和肺血管阻力增加，导致肺容量、功能残气量和残气量进行性下降，导致肺顺应性下降，肺泡氧分压降低，肺通气不足，进而导致呼吸衰竭。 主要临床表现为低氧血症、高碳酸血症和气道峰压增高。 随着腹压的增加，肾静脉压力进行性增加，而肾血流量和肾小球滤过率(GFR)进行性降低，导致尿量减少。腹压15 20毫米汞柱时可引起少尿，高于30毫米汞柱时可引起无尿。 通常不能依靠液体复苏来逆转少尿。 随着腹压的增加，肠系膜血流量逐渐减少，胃肠供血减少，反流受阻，粘膜严重受损，引起细菌移位和毒血症。 脑的供血也会随着腹压的增加而减少。 3.3目前对腹腔间室综合征的诊断标准没有统一的意见。Ivantu

7、ry 2认为应常规监测腹内压，当腹内压达到20 25 cm H2O时，应密切关注。如果继续上升，就可以做出诊断。 Kron等人3报道ACS的膜内压力范围为4077毫米汞柱。 Eddy等人4认为，只有出现腹腔间隔室综合征的临床表现，才能做出诊断，决定减压。如果没有肾和心血管压迫症状，只增加腹内压，不做腹部减压。 大多数外科医生仍然根据临床症状诊断腹腔室隔综合征。 ACS的典型临床表现是气道压力增加、呼吸衰竭、少尿、肠灌注不足、心输出量减少、腹壁顺应性降低和张力增加。 ACS的腹部CT表现包括:下腔静脉狭窄；肾脏直接受压移位；肠道水肿和增厚；腹腔前后径增大，圆腹征阳性(前后径/横径 0.8)。 A

8、CS的诊断需要腹压测量，包括直接测压和间接测压。 直接测压法:在腹腔内放置导管或粗针，用压力传感器测量腹压；间接测压法:包括压力传感器通过留置在股静脉、胃、直肠、膀胱的导管间接测量腹压。 在这些方法中，Kron等人3在1984年报道的膀胱压力测量法应用最为广泛，它并不增加尿路感染的发生率。 具体为:患者仰卧，经膀胱留置Foleys导尿管，导尿管连接Y型管，Y型管分别连接测压管和无菌尿液引流管，耻骨联合水平为0点；排空膀胱后，在测压部位远端夹住无菌尿液引流管，通过导管向空膀胱内注入50 10 ml无菌生理盐水，进行测压。 腹压增高通常分为四级:级，10 15cm H2O；级，15 25厘米H2O

9、；级，25 35厘米H2O；级 35厘米H2O 当腹内压达到I级时，已经影响到腹壁筋膜组织的血供，直接压迫微血管和腹壁下血管，从而减少腹部切口的供氧和营养供应，增加切口感染和裂开的机会。 III级患者很快出现一系列严重的病理生理变化。 对于任何有可能导致急性冠脉综合征的原发病的患者，应密切观察腹压的变化。腹压大于25 cm H2O的人应高度警惕ACS。 3.4腹腔间室综合征导致器官功能障碍的根本原因是腹内压升高，因此剖腹减压是唯一有效的治疗方法。剖腹减压后不缝合打开皮肤和筋膜是最早的应用方法。但由于水、电解质和血清的丢失，热能的损失，内脏暴露引起肠瘘和腹腔内感染的风险，护理不便等原因，临床上很

10、少使用。 用无菌塑料薄膜缝合腹壁切口筋膜或皮肤覆盖脏器，防止脏器脱垂，降低腹部张力，降低腹内压，防止脱水、电解质丢失和腹腔感染。透明塑料膜可以直接观察肠道水肿和血液供应，效果明显优于前者。 目前国内外普遍采用3 L静脉营养输液袋的无菌包装。根据切口大小塑形后，在皮肤缘或筋膜缘连续缝合，暂时闭合腹部。 临床上笔者体会到腹部减压切口要足够大，只有使剑突下行至耻骨联合以上正中切口，才能充分实现减压。切口过小达不到减压效果，反而会造成肠道大量肿胀坏死。 术后3 7天，当患者出现多尿和液体负平衡，腹围缩小，肿胀脏器回落至腹腔，腹壁水肿消退时，拔除3 L袋，减张缝合腹部。 一些因剖腹减压引起的病理生理改变

11、应在术后早期发现和处理，如大量液体丢失、术中每分钟通气量显著增加和呼吸性碱中毒，以及术中清除腹腔内积聚的大量厌氧代谢物，会导致酸性代谢物和钾离子随循环系统转运至心脏而引起的心律失常或心脏骤停等大量心脏不良事件5 参考文献1 McNelis J，Soffer S，Marini CP，等.外科重症监护病房中的腹部比较综合征。美国外科学会，2002年，68:18-23。西蒙RJ，2等。一项关于严重创伤后再狭窄终点的前瞻性随机研究。美国高等外科杂志，1996年，183:145-154。 3克朗伊尔，哈曼Pk，诺兰SP。腹内压的测量作为探查的标准。安外科，1984年，19: 28-30。4 Eddy V，Nunn C，Morris JA，等.腹腔间隔室综合征手术学.北美外科临床，1997，77: 801-812。5石新刚。腹腔间隔室综合征的研究进展。中国现代普通外科