1、 临床论文-腹股沟疝手术中寻找疝囊的对策作者:叶、王炳生、周金成【关键词】腹股沟疝囊自从经典的Bassini疝修补术创立以来，腹股沟疝手术的修补方法和材料都有了很大的进步和变化1 但文献中很少有这种常规手术找不到的疝囊治疗的报道。本研究旨在探讨术中难以发现疝囊时的相关临床策略。 1临床资料1.1一般资料1997年1月至2007年1月，建德市第一人民医院实施腹股沟疝修补术512例。其中术中发现疝囊困难23例，男18例，女5例，年龄7 87岁，平均(58.2016.61)岁。 术中6例诊断为滑疝。10例疝囊隐匿于腹股沟管内；疝囊位于腹股沟管外4例(股疝2例，闭孔疝1例，腹壁疝1例)。其余3例未能找
2、到疝囊。 1.2手术方法20例患者在发现疝囊后，按照相应的疝治疗要求进行修补。 3例未发现疝囊，其中2例认为腹膜后脂肪组织下移，术中切除多余脂肪组织，加固腹股沟管后壁。另一例明确为大隐静脉球扩张，未治疗。 1.3结果20例发现疝囊困难的患者均随访1年以上，无复发。无疝囊2例，随访4 12个月无复发。 讨论腹股沟疝修补术是基层医院广泛开展的手术之一。 术中成功发现疝囊是后续修补的重要前提。 大多数腹股沟斜疝的疝囊容易在精索前内侧发现，但有时难以发现。 术中找不到疝囊的原因主要有四点:疝囊隐藏在腹股沟管内；滑动疝；疝囊位于腹股沟管外；术前诊断错误，肿块不是疝囊。 因此，手术医生应详细询问病史，仔细
3、全面检查身体，特别是腹股沟肿块的位置、活动度、质地，做到心中有数，同时结合b超等影像学检查结果，尽量做出正确诊断。 疝囊隐藏在腹股沟管内时，手术者需要耐心细致地解剖。 手术中，首先将精索游离至内环缘，提睾肌筋膜和肌纤维纵向分离。因为增厚的提睾肌筋膜可以掩盖疝囊，所以应该沿着这条线切开这块筋膜。本研究中，有2例在厚提睾肌筋膜内发现疝囊。 另外，不下垂的小疝囊有时可位于内环下，所以要重点寻找此处肿块小且侧的疝气。 在这项研究中，有3个案例，他们都是瘦年轻女性。可接受的肿块大小类似花生，位于侧面。手术中在这个位置发现疝囊。 疝囊的存在也可能伴随腹膜外脂肪组织的下移。有时需要切开其表面的筋膜，剥离脂肪
4、组织，露出疝囊。 所以腹股沟疝修补术不仅要满足于容易找到的疝囊，还需要仔细解剖，防止隐匿的疝囊遗漏。 术前仔细的体格检查对滑动疝的诊断很有帮助，以下情况应高度怀疑腹股沟滑动疝的存在:腹股沟区有较大较难的疝块，患者仰卧位接受，解除压力后疝块迅速膨出；虽然接受了疝气阻滞，但阴囊颈部仍感觉精索或附随物肥大，或内环口较大，检查时手指与外环之间似乎发现内脏组织。 滑动型腹股沟疝是一种特殊而罕见的类型，可以是腹股沟斜疝，也可以是腹股沟直疝。 其解剖学特征是覆盖器官的内脏腹膜层随器官一起通过疝环滑出，疝囊的一部分壁由未被内脏腹膜层完全包围的器官构成，同时滑脱的器官构成疝内容物。 根据疝囊与器官的关系，滑疝可
5、分为三种类型:型疝囊内滑疝，滑出的器官有完整的腹膜覆盖，游离于疝囊外，无肠系膜。 事实上，这种类型的滑动疝器官靠近或靠近疝囊颈部，部分器官通过一侧从疝囊腔内突出。 型膀胱旁滑疝:以部分腹膜滑出器官为最常见。 型疝囊外滑动疝:大部分滑脱的器官在腹膜外，只有一小部分与疝囊相连。 本研究的6例滑疝中，5例为型，1例为型。 对于滑疝，手术者要深思熟虑，回忆病史和体格检查进行综合判断，冷静对待手术中的困难和意外，避免不必要的器官损伤。 如果在分离过程中发现血管或肌肉组织较粗，组织容易渗血。不要随意切割，强行分离。 只要时刻想到滑疝的可能，就可以减少伤病的发生。 对于滑动疝的治疗，采用腹股沟切口联合腹壁切
6、口疝修补术(LaRoque法)较为理想，将疝囊所涉及的器官与疝囊的其他部分分离，闭合活动器官的腹膜裂，形成由壁腹膜组成的疝囊，然后根据腹股沟疝的要求在高位结扎或缝合，修复和加固腹壁。 但有时患者在手术体位时，加上麻醉因素，脱垂器官已经复位，所以滑动疝的诊断确实比较困难，尤其是II型和III型。 仔细寻找后，如果仍未找到疝囊，则有可能发现腹股沟管后壁的直疝或腹股沟韧带下的股疝或闭孔疝。 有时，通过进一步游离腹外斜肌上瓣，我们偶尔可以发现一个穿过连合肌腱的直疝。或者也有可能在切开腹横筋膜后，发现腹膜与腹横筋膜之间的间歇性疝或部分膀胱壁疝。 肥胖患者有时发现很难区分腹股沟疝与股疝或闭孔疝。 此时需要游离或下拉皮瓣，将腹股沟韧带下缘暴露于耻骨结节，寻找股疝或闭孔疝向外膨出。 如果疝囊搜索仍无结果，应考虑误诊的可能，检查是否有皮下脂肪瘤、淋巴结肿大、大隐静脉曲张或腰肌脓肿。 本研究中无疝囊2例，均为肥胖，腹膜后脂肪组织多。认为腹膜后脂肪组织下移形成“疝” 加强腹股沟管后壁后，随访患者未发现“复发”。 【参考文献】1吴。无张力疝修补术疝修补术的新趋势J.实用外科杂志，2001，21 (2): 65。
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