临床医学论文-腹外疝的网片修补：临床和实验回顾性研究.doc

1、 临床纸网修补腹外疝:临床与实验回顾性研究【关键词】腹外疝；补片修补疝修补术近年来发展迅速，其中最大的进展是各种补片材料在无张力疝修补术中的应用。 许多病例报道取得了良好的远期疗效。 关于疝修补术的文献很多，报道了不同的手术方法及其治愈率和复发率。 本回顾性研究主要讨论近四五年来补片材料在疝修补中的应用和发展。 合成多纤维聚丙烯网片(Surgipro mesh)、双纤维聚丙烯网片(Prolene mesh)、单纤维聚丙烯网片(Marles mesh)、聚四氟乙烯网片(Gore-Tex mesh)、多纤维聚四氟乙烯网片(Teflon mesh)、多纤维聚酯网片(Mersilene mesh)以及

2、一些较薄的网片常用于疝修补。 临床上最常用的修补材料是聚丙烯网片和聚四氟乙烯网片。 近来，关于疝修补术后并发症的报道越来越多。 近年来，建立了许多疝修补的实验模型。 其中，猪、羊等大型动物模型与临床最为相似。他们建立的疝气模型是最接近人类疝气解剖结构的，但这种大型实验模型的建立对实验室要求较高，且价格昂贵。 与兔子和老鼠相比，它更便宜，使用的标准动物设施也更容易获得。 大鼠模型有两种:第一种是最常用的，即单纯人工破坏腹壁，用不同的生物合成网片进行修复；第二种是模仿人体疝形成的原理，即采用一个或多个腹部纵向切口，切开腹腱膜和腹部中线，仅缝合皮肤，使腹外疝往往在一周内形成，采用不同的方法进行修复，

3、评估效果。 虽然动物实验中使用的手术方法不是最重要的，但不同的实验都支持结缔组织代谢异常是疝复发的基本原因。 埃-丹二氏综合征、马凡综合征和成骨不全症是由于生化代谢异常导致胶原纤维强度不足而引起的疝，被认为是疝形成的先天性因素。 还有其他一些结缔组织代谢异常，其机制尚不清楚。 结缔组织的这些异常代谢可能对结缔组织的虚弱有轻微影响，并且其发病较晚。这些异常只能通过测量相关的促成因素来进行临床诊断，例如动脉粥样硬化、多种血管疾病或慢性炎症。 胶原蛋白异常会增加切口疝的发生率。 Si等1证实，与对照组相比，切口疝或复发患者结缔组织中、型纤维胶原含量较少，而型纤维胶原含量相对增加。 也证实了纤维胶原的

4、缺乏可能是疝的主要原因。 值得注意的是，胶原代谢异常的患者，即有主动脉瘤病史的患者，发生腹股沟疝的风险更高。 缺乏型胶原调节基因的小鼠可导致主动脉破裂；由于纤维胶原的交织缺陷，在缺乏赖氨酰氧化酶的小鼠中发生动脉瘤。 大鼠主动脉瘤模型可为疝的生理学研究提供重要线索。细胞外基质的成熟缺陷，弹性蛋白和胶原蛋白的快速降解，胆固醇自我调节的紊乱，血管加压素水平的升高，都可以导致小鼠动脉瘤的发生。 此外，还有一些蛋白质，在体内少量存在，但对肌肉修复和肌腱、腱膜的强度影响很大。 这些蛋白质分子的异常结构会引起临床症状，特别是在紧张的时候。 结缔组织的加速降解可能与基质金属蛋白酶有关 已经鉴定了至少28种基质

5、金属蛋白酶，其中三种被认为与结缔组织的重塑有关。 MMP-13或胶原酶3有很多底物，起着重要作用。MMP-1(炎症细胞诱导的胶原1)可降解新生肉芽组织中特有的型胶原，MMP-8(白细胞胶原酶2)在组织修复中起重要作用。 Rosch等人2报道，与对照组相比，复发性疝患者瘢痕形成成纤维细胞中的MMP-2活性没有差异。 而在使用聚丙烯(降低疝组织中MMP-2的活性和表达)和聚乳酸乙醇酸补片时得到了不同的结果(实验组和对照组没有差异)。 显然，许多研究，包括最新研究提出的微胶原和组织特异性胶原及其降解机制确实存在。 腹股沟疝修补术是一种非常常见的腹部手术。 在芬兰(人口约500万)，每年进行约10 0

6、00例腹股沟疝修补手术。 男性一生患腹股沟疝的概率约为27%，女性约为3%。 最近，发表了一项比较腹腔镜腹股沟疝补片修补和开放手术补片修补的前瞻性双盲随机试验3。 腹腔镜修补和Lichtenstein无张力修补均取得了良好的效果，但与腹腔镜修补相比，腹腔镜修补引起的腹股沟疼痛和异常感觉较少。 因此，腹腔镜腹股沟疝修补术是有经验的外科医生的最佳选择。 但Lichtenstein无张力修补术操作简单，是腹股沟疝修补术的首选。 腹腔镜可用于复发性和双侧疝患者。 在Lichtenstein无张力修补术中，随机使用Prolene和Vypro补片，随访的两组患者效果无差异。 用纤维蛋白凝固法固定补片的技术

7、，在修补开放性腹股沟疝中也取得了初步的良好效果。 在另一项前瞻性研究4中，共研究了2 468例腹股沟疝，发现复发率惊人地高(277例，约11%)。 克林和其他人引用了哈帕涅米和诺丁最近发表的一份重要报告，他们评估了在瑞典登记的107 838名腹股沟患者的最终结果。 腹股沟疝手术后再次手术的累计发生率在观察期内呈线性上升，这与疝修补术操作错误时疝才复发的假设相矛盾，也说明结缔组织的缺损是疝复发的原因。 切口疝切口疝是腹部手术后常见的术后并发症。 在芬兰，每年进行超过1 000例切口疝修补手术。 网片修补常用于腹外疝。 手术中，网片常固定在腹膜外或通过Stoppa技术固定。将网缝合到腹直肌鞘的后壁

8、，并在对侧加固约4 cm。 关闭腹膜，将网膜包裹在网片周围，防止与腹腔内的器官粘连。 其他两种修复方法使用镶嵌技术:将网片缝合到筋膜边缘和腹直肌鞘的前壁。 这种镶嵌技术的优点是剥离的软组织少，不影响组织的血供，缺点是复发率高，腹直肌鞘前壁软组织损伤大。 Burger等5对切口疝术后患者进行回顾性分析，认为补片修补优于单纯疝缝扎，复发率低，腹痛少，并发症少。 他们的结论是切口疝缝合应该被放弃。 Lee等人6比较了老年人和年轻人的腹腔镜腹外疝补片修补术，得出的结论是并发症的发生率没有差异。 在一篇回顾性研究文章中，Gonzalez等人7用42例和45例比较了腹外疝修补的两种新策略:腹腔镜修补和缝扎

9、隔离。 他们得出结论，腹腔镜修补优于隔离技术，无网结扎复发率可高达40%45%。 最近，腹腔镜腹外疝修补术的结果进行了回顾性研究。 腹腔镜修补术可以缩短住院时间，降低住院期间并发症的发生率和复发率。 另一组在90只大鼠实验中，用10%轻质聚丙烯和90%聚L-乳酸制成的复合网片修补疝，并进行比较。 在第2周、第4周和第8周将网片植入腹膜外腔8 与复合网片相比，聚丙烯网片和轻质聚丙烯网片引起更严重的组织皱缩、巨噬细胞聚集和组织粘连。 复方补片也被认为可以避免术后长期疼痛和术后复发。 一组美国数据研究了10 882例术后切口疝患者。结果表明，有无补片手术后切口疝的复发率在一年后呈线性增加。 因此，网

10、片似乎只能在几年内避免疝的复发。 证明结缔组织强度不足是疝形成的原因。 疝环充填式无张力疝修补术后并发症的临床和实验研究腹股沟疝修补术后最常见的并发症是慢性疼痛。 在最近对1 311名患者的前瞻性研究中，慢性疼痛并发症占18.1%。 腹股沟补片术后有继发不孕的可能。 Peiper等9用猪模型和兔模型研究疝修补术后不孕的发生率。 15头猪腹膜外植入聚丙烯网片，对侧用Shouldice法修复。 观察735天。 用同样的方法治疗8只家兔，观察3个月。 Beets等人10首先报道了猪模型试验中的同种异体移植排斥反应，Stephenson 11首先报道了人类术后的同种异体移植排斥反应。 其表现为15例患

11、者中5例出现精索静脉血栓形成，1例动物模型出现输精管赛璐珞样坏死。 对照组术后只有轻微的变化。 在兔模型中，网片植入导致手术区动脉灌注和睾丸温度降低，进一步影响精子发生。 实验者建议严格掌握疝环充填式无张力疝修补术的适应证，尤其是双侧腹股沟疝。 他还回顾了临床网片修补后性功能障碍的报告。 目前，一般认为网片修补是腹股沟疝修补的最佳方法。 但是对于疝囊小的患者，可能切缝就够了。 同样，在最近的切口疝研究中，认为应用基本缝合和结扎修补小疝是正当的，应使用网片修补等于10 cm以上的疝，这也在瑞典等12对切口疝的研究中得到证实。 结论根据大量的实验研究和临床经验，腹外疝手术应选择无张力补片。 已有许

12、多远期效果良好的报道，但网片修补后并发症的报道越来越多。 虽然手术技术很重要，但最新研究表明，腹部结缔组织代谢异常是疝复发的基本原因。 即使取出补片，组织间足够的相互作用也能保持足够的组织强度，防止疝复发，新生结缔组织对补片修复的远期效果影响很大。 有必要进一步研究网片材料，研究制造一种网片(可降解、具有生物活性)，具有金属的特性，即使存在遗传缺陷也能最好地诱导有效、持续的组织反应。 参考文献 1 Si Z，Rhanjit B，Rosch R，等.培养的切口疝患者成纤维细胞中型和型前胶原mRNA失衡.手术，2002，131:324-331.2 Rosch R，Lynen-Jansen P，葛军

13、K等,“复发性切口疝患者成纤维细胞中生物材料依赖性MMP-2的表达”。疝，2006，10:125-130.3 Douek M，Smith G，Oshowo A，等.腹腔镜疝修补术与开腹疝修补术的前瞻性随机对照试验:5年随访。BMJ，2005，326:1012-1013.4 Campanelli G，Pettinari D，Nicolosi FM等.腹股沟疝复发:分类和方法.疝，2006，10:159-161.5伯格JW，路易登迪克RW，霍普WC，等。切口疝缝合与补片修补随机对照试验的长期随访。安外科，2004，240:578-585.6李YK，伊克巴尔A，维坦瓦斯M，等。老年患者行腹腔镜疝修补

14、术安全吗？疝，2007，10(7):312-318.7 Gonzalez R，Rehnke RD，Ramaswamy A，等.成分分离技术和腹腔镜手术:对两种腹疝修补策略的回顾.Am Surg，2005，71:598-605.8 Tanaka K，Mutter D，Inoue H，等.用于疝修补的新型复合材料网片(10%聚丙烯/90%聚左旋乳酸)的体内评估.J Mater Sci Mater Med，2007，18:991-999.9佩佩尔C，葛军K，克林格U，等.腹股沟疝修补术后有不孕风险吗？对猪和兔子的实验研究。疝气，2006，10:7-12.10甜菜GL，Mameren H，Go Pmnyh。猪腹膜前聚丙烯网片的长期异物反应。疝气，1998，2:153-155.11斯蒂芬森BM。开放式腹股沟疝修补术的并发症。美国外科临床杂志，2003，83:1255-1278.12以色列洛杉矶，斯梅德贝里，蒙哥马利，等。切口疝修补在瑞典2002。疝气，2006，10:258-261。