临床医学论文-腹内高压的临床研究.doc

1、 临床论文-腹内高压的临床研究【关键词】腹内压(IAP)升高如不及时治疗会导致一种潜在的致命并发症腹腔间隙综合征。 为了挽救患者的生命，我们必须知道如何监测腹内压以及如何相应地处理腹内压。 1腹内压和腹内高压的定义1.1腹内压的定义世界腹腔间隙综合征学会(WSACS)和重症监护专家1国际组织将腹内压定义为:腹内压为IAP。 和血压一样，IAP用kPa表示。 健康成人休息时，IAP通常为0 0.7 kPa，但变化很大1，2 影响肠蠕动的体位和活动可暂时增加IAP3 以前做过多次腹部手术的患者，术后IAP可达1.3 kPa。幸运的是，这些防止手术并发症增加的措施是可以自我控制的，不会对身体造成长期

2、损害。 1.2腹内高压的定义(IAH)长期或反复的IAP达到或超过1.6 kPa称为腹内高压1 IAP长期升高会对器官组织造成不可逆的损伤。 根据严重程度、发作速度和症状持续时间，IAH可分为急性和慢性IAH。 急性IAH发生迅速，通常由腹部外伤或出血引起，脓毒症或其他危重疾病也可能引起急性IAH。 慢性IAH发作时间长，从几个月到几年不等。腹壁和腹腔器官逐渐适应变化的腹腔环境1。慢性IAH可由肝硬化、病态肥胖、卵巢肿瘤和腹膜透析治疗引起。 1.3 IAH的分类根据IAP等级，IAH分为:级:1.62.0 kPa，级:2.12.7 kPa，级:2.83.3 kPa，级: 3.3 kPa。 如果

3、IAH得不到及时治疗，IAH会影响全身，导致腹腔间隙综合征(ACS)、器官衰竭和死亡。 2.1对静脉系统的影响一旦IAP超过中心静脉压1.11.6 kPa，下腔静脉(IVC)、其他组织、腹部器官和下肢受压，静脉回流受阻，前负荷减少，后负荷增加4 心输出量减少，静脉淤血增加，患者易发生外周水肿、深静脉血栓和肺栓塞(PE)。 2.2对胃肠系统的影响已经证明，IAP高达2.7 kPa时，导致肠道血流量下降61%，引起酸中毒和缺血2 脓毒症、伤口感染和裂开以及多器官功能障碍综合征可随着肠血流量的减少和肠组织的损伤而发生2，4 2.3对心脏的影响一般情况下，IAH患者可出现低血压和代偿性心动过速。由于胸

4、内压和IVC压的升高2，4，中心静脉压和肺毛细血管楔压呈假性升高。 IAH患者的胸部透视显示，横膈膜上升，胸腔压力增加，心输出量减少，进一步降低前负荷，直接压迫心脏4 2.4对呼吸功能的影响IAH对呼吸功能的影响4主要包括胸廓扩张度降低，PaCO2升高，PaO2和SPO2降低，峰压升高。 2.5对肾脏的影响肾脏对IAH特别敏感，监测患者的I&O、血尿素氮、肌酐。 当IAH约为2.0 kPa时，肾损害表现为少尿；当IAH超过4.0 kPa时，肾循环和肾2，4压迫可以表现为无尿。 必须记住，这些压力是相对的，因为它们受平均动脉压(MAP)和灌注压的影响。即使IAH很低，一些MAP低的患者也会出现少

5、尿和无尿。 2.6对中枢神经系统的影响IAH甚至可以影响中枢神经系统，随着胸内压的升高，影响静脉回流，患者颅内压有升高的危险(ICP)。 如果患者有神经病理改变，对治疗没有影响的ICP升高。以IAH为例。 2.7对多个器官的影响随着IAH的增加，可形成ACS。 WSACS定义ACS: ACS:当IAP超过或等于2.7 kPa，且一个或多个器官功能障碍时，诊断为IAP。 2.7.1 ACS分类ACS可分为原发性和继发性。 原发性ACS由腹部和盆腔肿瘤或直接手术损伤引起，其病情发展迅速，需要立即手术治疗。 继发性ACS是由腹部以外的疾病引起的，如败血症或癌症，或液体超载5-9 即使患者的损伤不在腹

6、腔，但任何有外伤、烧伤、术后或败血症的患者，都应密切观察ACS。 2.7.2急性冠脉综合征的危险因素IAH如不及时治疗，很容易发展为急性冠脉综合征，导致器官衰竭和死亡。 ACS的死亡率高达75%。WSACS建议所有入住ICU的患者应密切观察IAH/ACS的危险因素。 如果患者有一个以上的危险因素，应测量患者的基本IAP1 IAH/急性冠脉综合征的危险因素包括:腹部手术或感染(胰腺炎、腹膜炎、脓肿)、酸中毒(pH 监测IAP IAP最常用的测量方法是膀胱压力测量，这是目前公认的间接测定IAP的“金标准”。 3.1测量方法可使用特定的IAP监测包或ICU使用的大部分测量工具:活塞、压力转换系统、双

7、向Foley导尿管、夹子、一袋生理盐水和IV调节管。 具体操作方法为:患者取仰卧位，将Foley导管插入尿道膀胱内，待膀胱排空后，注入50 100 ml无菌等渗盐水，接上压力表，在耻骨联合水平调整换能器，稳压30 60 s，读出呼气末IAP值。 3.2注意事项必须了解患者呼吸时压力可能在0.3 kpa至0.5 kpa之间波动，记得注射生理盐水，正确记录患者出入量，根据患者病情和医嘱每1 8小时测一次IAP。 或者败血症、神经性膀胱、妊娠、腹部包扎、过度粘连都会影响IAP测定。 膀胱外伤是膀胱压力监测的绝对禁忌症。 4 IAH的治疗4.1非手术治疗在IAH患者治疗的初期，大多数医生首先采取的是非

8、手术治疗和“观望”，而不是马上去手术室4 IAH患者在2 4小时内接受补液和加压素以维持心输出量和灌注压。 但是，输注时应小心，防止液体过量加重IAH/急性冠脉综合征6 非手术治疗包括使用药物，如甲氧氯普胺、新斯的明和鱼精蛋白，以减少肠道蠕动1。镇静剂和麻痹剂经常被用来控制意识运动和焦虑，从而增加IAP。 4.2降低IAP侵袭性的外科治疗包括穿刺、血液透析、直肠冲洗和胃抽吸1 当IAP超过3.3 kPa，出现器官功能障碍时，应立即手术。如果IAP超过4.0 kPa，不管器官功能障碍，都建议手术。 ACS患者接受手术，从剑突至耻骨开口，为肿胀的器官打开腹腔，以减轻液体过多的痛苦4，10 关闭切口

9、，直到腹部器官恢复正常大小。 一旦决定手术，立即让病人做好手术准备。 如果患者清醒，确保患者了解病情和治疗意见。如果病人不稳定，医生可以在床边给病人腹部减压。如果患者不能机械通气，应请麻醉师和呼吸技师为患者插管。 手术可以迅速改善病情，降低腹压，提高胸壁顺应性，更有效地呼吸4 当膈肌接近正常位置时，心输出量开始正常化，升高的ICP下降2，11，尿量趋于正常，但肾脏需要一段时间才能恢复。 然而，手术减压仍然是危险的。IAH可引起外周循环静脉淤血，手术加重了栓塞和PE的发生。为了预防肺栓塞，外科医生可以在IVC放置过滤器。 术后应继续观察生命体征、IAP及全身各系统器官功能。任何IAH增加或器官衰

10、竭的迹象都应立即从敷料上去除，并进行进一步的外科治疗。 随着腹部器官肿胀的减轻，器官会重新适应腹腔的大小，恢复期间应间歇性关闭腹部切口。 IAH病人的康复是漫长而复杂的。 细致的IAP监测可以准确预测IAH患者的病情变化，尽早预防ACS，提高患者生存率。 出院前要为患者制定详细的出院计划，确保患者能够安全回家。 参考文献 1 Malbrain，M.L .，Cheatham，M.L .，等.腹内高压和腹腔间室综合征国际专家会议的结果J.定义.重症监护医学，2006，32(11):17222 Demetriades，D .腹腔间室综合征J.10苏门达，2000，32(11):2773洪，J.J.C

11、ohn，S.M，等.腹内高压和腹腔间室综合征发生率和转归的前瞻性研究J.中华外科杂志，2002，89(5):5914 .麻醉学，2004，59(9):8895卞克福，G，宾迪，M，L，等.肝移植术后继发性腹压与肾功能J.中华外科杂志，2003，138(7):7036 Balogh，Z，McKinley，B，A，等.继发性腹腔室间隔综合征是创伤性休克复苏的一种难以捉摸的早期并发症J.美国外科杂志，2002，184(6):5387 Balogh，Z，McKinley，B，A，等.原发性和继发性骨筋膜室综合征均可早期预测，是多器官功能衰竭的先兆J.中华创伤杂志，2003，54(5):8488 Bif

12、fl，W.L.Moore，E.E，等.继发性腹腔间隔室综合征是一种高致死性事件J.中华外科杂志，2001，182(6):6459 Paula，r .“腹腔间隔室综合征”www . emedicine . com/EMERG/topic 935 . htm(2006年10月20日)10 Rodas，E.B.Malhotra，A.k，等.超急性腹腔间隔室综合征:腹部外伤术中大量复苏的一种未被认识的并发症J.中华外科杂志，2005，71(11):97711，Citerio，G.Vascotto，E，等.诱导性腹腔间隔室综合征增加神经创伤患者颅内压的前瞻性研究J.危重病护理医学，2001，29(7):1466