1、 临床论文-神经保护腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中的应用作者:黄目的:为DIEP腹壁下动脉穿支皮瓣的感觉修复提供临床支持。 方法:对7例DIEP游离皮瓣乳房再造患者采取神经保护措施。 结果:随访证实7例患者再造乳房均有皮肤刺激感。 结论:以腹壁下动脉穿支为血供、以肋间神经感觉支为感觉神经支配的DIEP皮瓣切取时，术中应注意加强神经保护，术后应注意神经营养。 【关键词】腹壁下动脉穿支皮瓣神经1989年，小岛世奈和Soeda首次应用腹壁下动脉岛状皮瓣和不带腹直肌的游离皮瓣修复腹股沟区皮肤软组织缺损，重建口底1 在此基础上，从1994年开始，艾伦、特里斯、布隆德尔、凯勒、纳哈贝迪安、哈姆迪、徐军等。
2、2 8已用游离DIEP皮瓣再造乳房，使之成为一种新的乳房再造类型。DIEP皮瓣在临床上的应用日趋成熟，逐渐被整形医生和患者所接受。 2000年至2001年，我在北京整形医院美容中心时，发现该院徐军教授过去曾使用DIEP游离皮瓣进行乳房再造，部分手术2年以上的患者有明确的皮肤刺激感。 2001年，当DIEP游离皮瓣用于乳房再造时，我们特别注意了7例具有神经保护措施的病例。 从2003年到2007年，我们通过反复通信随访了7例患者。所有再造乳房均有明显的皮肤刺激感。 由此得出结论，DIEP游离皮瓣乳房再造中可以有神经再生，并对此进行了研究，认为DIEP游离皮瓣乳房再造时应注意神经保护。 临床资料2
3、001年以来，应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造7例，平均年龄42岁(22 52岁)。 所有病例均为单侧乳房缺失，左侧5例，右侧2例。 双蒂DIEP皮瓣1例，单蒂DIEP皮瓣6例。 下腹部供区剖宫产术后纵向正中瘢痕2例，阑尾切口瘢痕1例。 皮瓣切取面积9 1425 36 cm2，受区选择第三肋附近的胸廓内动静脉。 所有患者体重/身高指数均在正常范围内，未发现吸烟习惯。 乳腺癌术后单纯放疗1例，单纯化疗1例，放化疗5例。 平均手术时间11小时(7 15小时)，随访时间2 6年。 其中4例行再造乳房局部重建和乳头再造。 2.手术方法2.1术前准备和设计手术前取站立位，双手叉腰，根据健侧乳房的形状，在
4、患侧用美蓝画线，标出剥离范围，标出锁骨和第三肋的位置。 用多普勒血流仪听诊确定脐周腹壁下动脉穿支的位置，设计梭形皮瓣。皮瓣的组织体积与对侧乳房相当，供区可直接缝合。 对于接受术后放疗的乳腺癌患者，常规使用彩色多普勒检查胸廓内动脉和静脉，以评估其血管状态。 2.2麻醉和体位均为经口插管全身麻醉。 取仰卧位，闭合腹壁时屈膝提臀，乳房塑形时取半卧位调整形状。 2.3手术2 . 3 . 1 Diep皮瓣的切割:根据下腹部的设计，将皮肤和皮下组织切至肌膜表面，从腹外斜肌和腹直肌的肌膜表面由外向内提起皮瓣，到达半月线后，注意寻找穿过腹直肌前鞘的腹壁下血管穿支， 特别注意保护血管束和伴行的感觉神经束，尽量用
5、3-0丝线结扎微小血管，避免使用电凝法。 在穿刺点周围切开腹直肌前鞘，将经络血束固定在皮瓣上，被动分离穿支血管周围的肌纤维，直至腹壁下血管主干，不切断腹直肌。 在腹直肌内仔细垂直解剖腹壁下动脉主干，注意保护腹直肌内的运动神经及其分支，直至腹壁下动脉解剖至腹直肌外缘，再继续解剖至腹股沟韧带下侧，形成腹壁下动脉血管蒂。 如果需要双蒂皮瓣，用同样的方法剥离皮瓣另一侧的血管蒂。 检查皮瓣血供后，缝合腹壁下血管近端，切断皮瓣。 参见图1。 2.3.2接受区的准备与DIEP皮瓣解剖同时进行。 切除患侧胸壁瘢痕或溃疡创面，秘密分离皮下组织，准备皮下组织袋，注意皮下皱襞与健侧的高度。 切除部分第三肋暴露胸廓内
6、动静脉，仔细解剖，电凝切断其分支血管，外膜处理留作受体血管备用。 2.3.3供区闭合时，取患者屈膝屈髋位。先用1-0号丝线间断原位缝合腹直肌前鞘，然后从供区切口上缘偷偷向上至剑突和肋缘，以降低切口缝合张力，向下拉，在皮瓣肚脐处做“Y”或“V”形切口，拉出脐带，分层缝合。 腹壁分层缝合，保留负压引流。 2.3.4皮瓣转移及受区塑形顺时针或逆时针旋转皮瓣，置于受区，切断胸腔内血管。 如果是单蒂皮瓣，胸腔内血管远端结扎，近端与腹壁下动静脉吻合。如果是双蒂皮瓣，将双侧腹壁下血管分别与胸廓内血管的近端和远端吻合，将双侧腹壁下血管的蒂部分成叉形位，保证血流通畅不扭曲。 用脂肪补片保护神经血管束时，尽量使感
7、觉神经血管束靠近第四肋间神经及其分支。 检查皮瓣血供良好后，进行乳房整形，切除包膜内皮瓣皮肤。注意填充锁骨下和腋前皱襞的凹陷畸形，尽量形成自然的腋下皱襞。 整形时可采用半卧位，以保持与对侧乳房形状的对称性。 用5-0丝线缝合皮肤，放置负压引流。 参见图2。 图1 DIEP皮瓣切除(略)图2乳房再造完成(略)3术后处理:患者取仰卧位，屈膝，髋屈，上体抬高，严密观察皮瓣血供变化，室温保持25 常规抗炎治疗，每天静脉输注低分子右旋糖酐500ml，小剂量地塞米松和神经营养剂:维生素B1、维生素B12、金露洁(注射用鼠神经生长因子mNGF)、辅酶Q10，不加其他改善循环的药物。 术后2天拔除引流管，下地
8、进行适当活动；术后7天，拆去胸部缝线；10天拆除腹部缝合 结果47例皮瓣全部成活，随访患者对成活乳房外形满意。供区无腹壁疝、肿胀、腹壁无力，能做仰卧起坐运动。 通过书信随访，所有患者在乳房再造4 6年后均出现不同程度的皮肤刺激，1例患者甚至出现性感觉。 5关于DIEP感觉瓣形成的讨论，Blondeel 3，9，10，Allen 2，Hamdi 6认为早期应重视再造乳房的感觉恢复。鉴于肋间神经感觉穿支与腹壁下血管穿支的伴行关系，在解剖血管穿支的过程中，我们可以从肋间神经主支切断感觉穿支，获得一条3 9 cm的纯感觉神经。 Blondeel等定量比较了DIEP感觉皮瓣和无感觉皮瓣的差异，发现带感觉
9、神经蒂再造乳房的感觉功能恢复明显优于无感觉皮瓣组。虽然手术时间延长，但感觉恢复的质量明显提高10 至于再造乳房自发感觉恢复的时间，多数研究表明术后6个月开始恢复，感觉功能随时间逐渐增强。 再造乳房的不同区域(四象限和乳头乳晕区)和不同的感觉形式(触觉、压力、温度、疼痛)具有不同的恢复能力，但各种报道并不一致。 自发感觉恢复的机制可能是再造乳房周围正常皮肤和基底组织的感觉神经长入皮瓣所致。 DIEP皮瓣是在传统TRAM皮瓣基础上的改进，将腹壁下动脉的穿支血管与腹直肌分离，避免了腹直肌和腹直肌鞘的缺陷，大大降低了术后并发症如腹疝、腹胀、腹无力的发生率。 同时，DIEP皮瓣切取时，伴随的纯感觉神经分
10、支作为神经蒂可与受区感觉神经吻合，提高了感觉恢复的程度和速度，避免了运动分支的损伤。 DIEP皮瓣可以包含T10T12神经，根据皮瓣的具体切取范围可以确定保留哪条神经作为感觉神经蒂11 皮瓣神经血管蒂的解剖是整个手术中最困难、最耗时的过程。 确定下腹壁穿出前鞘的穿支位置非常重要。较大的穿支通常位于脐周围。穿支的位置可根据前鞘的裂隙和皮瓣深面的血管来确定。 在解剖主要血管的过程中，我们发现肋间神经和节段性血管常常在血管蒂的前方或后方与血管蒂交叉，电凝切断节段性血管时要避免损伤肋间神经及其分支。 蒂的肌内分支也要一一结扎切断，尽量避免电流对神经的损伤。 神经血管蒂一旦解剖到腹直肌外缘，解剖近端部分
11、就相对容易了。我们通常追踪腹壁下血管至其起点附近，以获得长的神经血管蒂。 7个皮瓣中，神经血管蒂最长13cm，最短7cm。 肋间神经干及其肌支在所有皮瓣的神经血管蒂的解剖过程中受到保护。但如果选择多个穿通血管，穿通血管之间的肋间神经必然被切断。最好的方法是立即吻合神经。 T10、T11和T12位于DIEP皮瓣区，可作为神经蒂供区。 可以看出，相邻神经节段的主干和/或分支之间存在不同程度的吻合，其优势区域相互重叠，因此即使意外损伤了神经，也不会影响太大的感觉。 7个皮瓣的转移方式是将腹部梭形皮瓣顺时针(左侧再造)或逆时针(右侧再造)转移至受区，先吻合血管，再进行乳房塑形。 对于双蒂皮瓣，在吻合血
12、管时，两侧血管蒂相互交叉，与胸腔内血管的远端和近端吻合，保证吻合通畅，血管蒂不能扭曲，伴行的感觉神经血管束尽量靠近第四肋间神经及其分支。 检查皮瓣的血液供应。如果IV区灌注不良，应果断切除。 只有良好的血液供应，才能有丰富的神经生长可能性。 乳房塑形时，尽可能填充腋窝和锁骨下凹陷处，保持乳房下皱襞与对侧乳房的水平一致，使中央部分尽可能饱满突出，用皮瓣填充囊腔，去除皮肤。 皮瓣远端局部皮肤坏死是皮瓣静脉回流障碍所致。起初表现为皮肤充血、青紫，逐渐出现皮肤坏死。换药后愈合，因为其面积有限，不影响最终效果。 然而，积血及其随后的炎症产物和疤痕对神经生长极其有害。 在乳房再造的后处理中，4例患者在术后
13、3个月进行了二期局部皮瓣减薄和乳头再造，但二期手术目前对局部神经的生长无太大影响。 综上所述，切取由腹壁下动脉穿支供血、肋间神经感觉支支配的DIEP皮瓣进行乳房再造时，术中应注意加强神经保护，避免手术损伤和电流损伤，神经和血管束应靠近第四肋间神经及其分支，术后应注意营养神经和保护局部血供。 这种再造乳房可以让患者感觉良好。 参考文献 1小岛世奈I，苏达s。不含腹直肌的腹壁下动脉皮瓣。中华整形外科杂志，1989，42: 645 648.2艾伦RJ，特里斯p .腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造。神经外科，1994，32(1):3238.3。游离皮瓣乳房再造的改进:游离双侧腹壁下动脉穿支皮瓣与主动脉吻合。
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