临床医学论文-腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用.doc

1、 临床论文腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用【关键词】主动脉肿瘤切除手术是骶骨肿瘤的主要治疗方法。 但骶骨肿瘤起病隐匿，瘤体大，血供丰富，易侵犯骶神经，生物学行为恶性，给手术切除肿瘤带来很大困难，手术效果也较差，尤其是肿瘤位置级别越高。 临床上，术中出血、休克、死亡、术后排便功能障碍、肿瘤复发等并发症时有发生。 但这些多是术中伤口大量出血、术野不清、盲目切除肿瘤所致。因此，减少术中出血，充分清晰地暴露手术野是彻底切除肿瘤，保护骶神经不受损伤，提高手术效果的关键。 临床医生先后将介入靶血管栓塞1，2、髂内动脉结扎3，4、球囊导管腹主动脉阻断3、腹主动脉低位阻断6等技术应用于骶骨肿瘤

2、切除术，控制术中出血，取得了良好的临床效果。 研究发现，腹主动脉阻断技术结合髂内动脉结扎是一种更有效、安全和经济的方法3，7，8 骶骨及其周围的血供非常丰富。 骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶中动脉、腹主动脉和髂外动脉的侧支循环。 髂内动脉的分支包括闭孔动脉、阴部内动脉、臀上动脉、臀下动脉、膀胱直肠动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。 骶骨肿瘤手术区的主要供血血管为来自腹主动脉的臀上动脉、骶外侧动脉和骶正中动脉。 术中结扎髂内动脉减少了伤口出血，但骶正中动脉、髂内动脉、腹主动脉和髂外动脉有丰富的侧支循环。 这些血管包括臀上动脉与腹主动脉肋下和肋间动脉的吻合。髂外动脉的臀上动脉、臀下动脉和股深动脉

3、的吻合；骶外侧动脉和骶正中动脉吻合术 只有阻断腹主动脉，不仅可以阻断骶正中动脉的直接血供，还可以阻断骶正中动脉和骶外侧动脉的间接血供以及髂内外系统的侧支循环9 同时结扎了髂内动脉，减少了闭塞解除后手术区出血量，便于手术和术后止血。 髂内动脉与其上、下动脉系统吻合丰富，盆腔器官血供建立迅速。目前尚无髂内动脉结扎引起血供障碍的报道3 无论从上述骶骨血供解剖经验还是临床实践来看，骶骨肿瘤手术中控制出血的方法中，术前介入靶血管栓塞或结扎髂内动脉并不是最佳方法，血供阻断大多不完全，出血量仍然较大1，4，10，尤其是介入靶血管栓塞，由于其成本高、介入技术要求高、栓塞物质选择多、从栓塞到手术时间的限制1 而

4、术前介入靶血管栓塞和髂内动脉结扎创伤较小。对于肿瘤体积小、生长偏心、血供相对单一的骶骨肿瘤，控制术中出血的效果也是肯定的，可适当选择应用。 腹主动脉阻断技术是骶骨肿瘤切除术中最常用的方法，也是最有效的方法(特别是对于较大的肿瘤)。 腹主动脉阻断技术主要用于血管外科。DeBaKey等人最早报道在胸主动脉瘤手术中，分离主动脉和内脏动脉后，采用钳夹法阻断血流以控制大出血，但死亡率高达26%。Bradham将Foley导管插入髂总动脉，夹住腹主动脉瘤阻断血流，成功取出动脉瘤。然后克劳福德将Fogarty球囊导管插入各内脏动脉阻断血流，夹住腹主动脉切除动脉瘤。冯友贤等用长水囊腔阻断腹主动脉，成功切除2个

5、巨大腹主动脉瘤。唐春生等人在妇科肿瘤手术中采用腹主动脉下段临时阻断控制盆腔出血，取得了良好的效果11 近年来，甄万新、潘水章等人5，6应用该技术切除骶骨肿瘤、骨盆及下腰椎肿瘤，有效控制术中出血。 这里腹主动脉阻断是指阻断腹主动脉肾动脉水平以下和腹主动脉分叉以上的血流，以控制盆腔、盆腔和下肢出血。 目前完成腹主动脉阻断的方法有两种，一种是介入下球囊导管主动脉内阻断(球囊导管主动脉内阻断)，另一种是前腹膜外低腹主动脉阻断(腹主动脉下主动脉主动脉内阻断)。 在阻断腹主动脉血液供应到这个水平的范围内，没有对缺血敏感的器官。 虽然下腹部的睾丸或卵巢对缺血敏感，支配其血液供应的睾丸或卵巢动脉位于肾动脉下方

6、，但其在腹主动脉中的位置靠近肾动脉平面。上述两种方法阻断腹主动脉的过程中，前者的介入造影可明确具体位置，可阻断于腹主动脉平面以下或远离肾动脉平面，后者直接阻断腹主动脉略高于双侧髂总动脉分叉处(约2 3 cm)，不会影响睾丸或卵巢的血供。 两种方法在阻断血流和控制出血方面效果相同，但各有利弊。 采用Seldinger法进行导管腹主动脉阻断。首先进行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径，确定双侧肾动脉开口位置和球囊放置位置。计算闭塞部位腹主动脉的直径。选择直径合适的双腔球囊导管，通过导丝下的鞘管将球囊置于远端肾动脉和腹主动脉之间。 定位后进行预阻断实验和血管造影复查，造影剂不流向远端，不阻断双侧肾动脉血

7、流为佳。 记录充注球囊导管的盐水剂量。 预封堵成功后，将导管牢牢固定在皮肤穿刺点，并做好醒目标记。 切皮前，每次充气囊40 60 min，必要时可恢复血流10 15 min，使腹主动脉血流暂时阻断即可完成手术。 导管腹主动脉阻断技术还具有费用高、介入技术要求高等特点。 此外，始终将球囊导管保持在腹主动脉中的正确位置是最关键的问题。 球囊导管上移阻断双侧肾动脉血流导致急性肾功能衰竭，是最大最严重的并发症。在病人处理和操作过程中，气囊导管也可能向下移动，气囊可能进入一侧的髂总动脉。如果球囊被填充而没有被操作者发现，则由于球囊的大直径和髂总动脉的小内径，髂总动脉可能被损伤。 而且术中可损伤腹主动脉内

8、膜，导致腹主动脉壁血栓形成，尤其是动脉粥样硬化等血管疾病患者。球囊对腹主动脉壁的压力越大，压迫时间(阻断时间)越长，发生率越高。 导管过粗和穿刺部位巨大血肿在临床上很常见12 而采用球囊导管的腹主动脉阻断技术具有创伤相对较小、感染机会较少的优点。随着血管介入放射学技术的提高，值得临床推广应用。 低位腹主动脉阻断时，采取腹部斜切口(一般选择肿瘤相对较大的一侧)，与腹膜外脂肪层分离，注意保护输尿管，直至暴露脊柱前方的腹主动脉。 选择腹主动脉分叉上方约2 3 cm的一小段腹主动脉，注意避免损伤下腔静脉，或上下游离，同时结扎单侧或双侧髂内动脉。 将准备好的阻断带绕过腹主动脉，两端穿过长约2 cm、直径

9、1 cm的橡胶管，然后将橡胶管推近腹主动脉，用手抽动阻断带两端，直至髂总动脉搏动消失，完成腹主动脉下段的阻断操作，记录阻断开始时间，再行常规后路骶骨肿瘤切除术。 如果手术时间较长，术中也可恢复血流10 15 min，以减少骨盆和下肢缺血性损伤。 阻断下腹主动脉技术是目前临床上广泛使用的方法，止血效果显著，术中出血可减少50%以上9。技术要求相对较低，特别适合切除位置较高、体积较大的骶骨肿瘤。 在较低的位置阻断双侧髂总动脉分叉处稍上方(约2 3 cm)的腹主动脉，既能保证血流的阻断，又能使阻断更安全，减少相关器官(如睾丸或卵巢)的缺血性损伤。 而且术前不需要介入血管造影或栓塞，大大降低了患者的费

10、用。 作者在阻断低位腹主动脉的基础上，结扎双侧或单侧髂内动脉，使术中出血控制得更加显著和稳定，使术野清晰，避免术中大量出血造成的时间紧迫，保证肿瘤的完整切除，尽可能保护双侧骶神经，减少术后肿瘤复发和骶神经损伤引起的排便、性功能障碍等并发症。 同时，结扎髂内动脉可减少腹主动脉阻断血流恢复后伤口的大量出血，防止术后迟发性出血和局部血肿形成。 然而，这种方法也有其缺点。首先，需要增加新的更大的切口，增加手术创伤和术后感染等并发症的风险。 对于恶性肿瘤切除的病例，由于两个手术切口内器械混杂，存在肿瘤细胞异位种植的可能，术中应严格注意。 此外，结扎腹主动脉时，有可能结扎线过细或结扎力过强，可能损伤腹主动

11、脉，造成严重后果，临床应用时应慎重考虑。 另外，术中要注意位于右后方的下腔静脉，因其壁薄，容易被误伤。 无论是球囊导管腹主动脉阻断还是腹主动脉低位阻断，都只是暂时阻断腹主动脉的血流，持续阻断时间不宜过长。国内外资料普遍认为40 60 min是相对安全的时限13 15，但在临床上应尽可能缩短持续阻断时间，尤其是对心肺功能较差的年老体弱患者。为减少血流长期阻断后出现脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、缺血性疼痛、性功能障碍、血流动力学障碍、钳夹退缩综合征等并发症的可能性16，17，必要时可在二次阻断前恢复血流10 15分钟。 骶骨肿瘤解剖复杂，组织类型各异，术中应根据具体情况选择合适的方法控制术中

12、出血。 对于体积小、位置低、估计血供少或相对单一、术中出血少的骶骨肿瘤，可直接手术切除。必要时可介入术前血管造影，了解肿瘤的血供情况，对所有供血血管进行栓塞，或直接结扎髂内动脉，然后手术切除肿瘤，可明显减少术中出血。 但大多数骶骨肿瘤发现时，体积较大，血供丰富，部分位于较高位置。应选择腹主动脉阻断法阻断骨盆和下腰椎的大部分血供(阻断部位以上仍有少量侧支循环血供)，以充分控制术中出血，利于手术顺利进行。 发现低位腹主动脉阻断联合髂内动脉结扎术是一种更有效、安全、经济的方法，但更适合有腹部手术史的患者，尤其是肥胖和体质差的患者选择介入球囊导管腹主动脉阻断术。 1杨慧琳，倪，唐天琦，等.骶骨肿瘤靶血

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