临床医学论文-腹内疝37例临床分析.doc

1、 临床论文腹内疝37例临床分析摘要目的探讨腹内疝的病因，提高对该病的认识、诊断和治疗水平。 方法回顾性分析我院手术证实的37例腹内疝患者的临床资料。 结果1例横结肠系膜裂孔疝经剖腹探查证实。闭孔疝1例；骶旁疝1例；双型前结肠吻合术后有6例输出空肠疝入输入空肠和横结肠系膜之间。Miles术后盆底腹膜破裂致腹内疝5例；Miles术后降结肠与侧腹壁间隙致腹内疝4例；大网膜与乙状结肠造口肠壁粘连致腹内疝1例；1例在美克尔憩室的基础上因炎性粘连发生腹壁疝；腹内疝17例(48.7%)，原因是腹膜粘连及腹膜、腹腔脏器、肠壁和肠之间的孔隙改变。 结论腹内疝临床少见，术前诊断困难，均依赖肠梗阻。有手术史和腹部外

2、伤史，考虑腹内疝者，应及时手术，防止肠绞窄坏死。 【关键词】腹内疝；诊断；目的探讨腹内疝的病因，以提高诊治水平。方法对37例经手术证实的腹内疝进行回顾性分析。结果1例横结肠系膜裂孔疝、1例闭孔疝和1例盲肠旁疝经剖腹探查确诊。6例为结肠前Billroth式吻合术后出口空肠落入进口空肠所致，5例为盆底腹膜裂，4例为Miles术后降结肠与侧腹壁间出现的裂，1例为乙状结肠造口术后大网膜与乙状结肠壁粘连，1例为梅克尔憩室基础上的炎性粘连。另外17例(48.7%)疝是由腹腔粘连带、腹膜、腹腔器官、肠壁和肠之间的裂隙引起的。结论有手术史或腹部外伤史的腹内疝患者，由于诊断困难，易作为肠梗阻入院，应早期手术治疗

3、，以防止肠绞窄和坏死。关键词:腹内疝；诊断；治疗性腹内疝的主要临床表现是机械性肠梗阻，其特点是起病急，发展快，严重者可导致肠绞窄和坏死。 一旦考虑到疾病，应立即手术，并妥善处理并发症。 腹内疝性肠梗阻术前诊断困难，手术探查是明确诊断和治疗本病的主要手段。 各种腹部手术应严格遵守技术要求。防止毛孔异常，减少粘连因素是避免术后腹内疝的关键。 自1998年9月至2005年8月，我们治疗了37例腹内疝性肠梗阻。其原因、诊断、治疗和预防讨论如下。 1临床资料11一般资料本组37例，男25例，女12例，年龄16 67岁，平均39岁。从发病到手术时间为8小时至2个月，平均4天。 1.2型横结肠系膜裂孔疝1例

4、；骶旁疝1例；闭孔疝1例；双型前结肠吻合术后有6例输出空肠疝入输入空肠和横结肠系膜之间。Miles术后盆底腹膜破裂致腹内疝5例；Miles术后降结肠与侧腹壁间隙致腹内疝4例；大网膜与乙状结肠造口肠壁粘连致腹内疝1例；1例在美克尔憩室的基础上因炎性粘连发生腹壁疝；腹内疝17例(48.7%)，因腹腔粘连与腹膜、腹腔脏器、肠壁、肠壁之间的孔隙改变所致，其中肠坏死4例，经疝复位、裂孔修补、粘连松解、肠切除吻合后治愈。 1.3临床表现本组病例均有明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门排气排便。 腹部可见肠形和蠕动波，腹部可见触痛和肠鸣音亢进，随病情进展可出现肠绞窄和腹膜刺激征，使患者疼痛难忍，坐立不安。 腹部

5、平片显示肠腔扩张、多个液位或孤立肠袢扩张。 其中15例经23次腹部X线片显示同一部位孤立性积气、积液，4例腹部穿刺抽出血性液体1例。 1.4治疗方法37例因肠梗阻入院，非手术治疗症状未缓解。术前积极准备，常规插胃管胃肠减压，迅速纠正水电解质紊乱、酸碱平衡和休克。 进行了紧急剖腹探查术。手术中证实腹内疝。疝环取出，肠管复位解除梗阻，坏死肠袢取出，尽可能接近生理解剖复位。 消除各种病理空腔，吸出腹腔内的炎性液体和脓液，清除坏死物质，防止腹腔内其他器官和切口被污染1 术后给予禁食水、持续胃肠减压、抗感染、补液、静脉营养支持和维持水电解质平衡。 1.5结果术后3 4天，肠功能恢复，采用流质饮食，逐渐转

6、入一般饮食。除1例切口感染外，无严重手术并发症和死亡。 讨论:肠疝从原来的位置通过腹腔内正常或异常的小孔进入腹腔的另一个腔时，称为腹内疝。 由于腹腔内小孔的存在，形成了腹内疝的基础疝环，并可能通过疝环嵌顿肠道，形成腹内疝。腹内疝引起的肠梗阻一般为闭合性肠梗阻，如不及时处理，容易发生绞窄和肠道坏死。术前诊断很少，早期诊断和早期手术是治愈的关键2 根据疝环的来源，腹内疝可分为以下几类。 1先天性腹内疝由于先天性腹内孔引起的腹内疝罕见，术前确诊极其困难，均为术后确诊。 一般具有疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。 如肠系膜裂孔、胃系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、先天性发育不良引起的闭孔裂孔等。，是

7、先天性腹内疝的基础3 先天性腹内孔的主要原因有:(1)肠系膜缺损是人体背肠系膜的一种部分变性。 (2)胚胎发育过程中器官供血不足的区域扩大而引起的缺陷或虚弱。 (3)胎儿时期，由于盲肠下降，回盲部系膜扩张相当迅速，使回盲部系膜缺损。 (4)胎儿时期，大部分肠道是从脐带转移到腹腔的。 在较高压力下，肠道可沿阻力最小的路径蠕动，逐渐穿过肠系膜的薄弱纤维结构，形成腹内疝。 (5)当两层上皮相对时，中间缺少结缔组织基质的支持而发生融合，产生间隙或缺损。 (6)肠管在发育过程中发生扭曲时，肠系膜与腹膜后壁层之间的剩余空间、异常旋转、中肠固定不良等都容易引起该病。 本组有3例因该原因引起腹内疝。 2.2获

8、得性腹内疝221粘连型任何腹部手术后，均可导致腹部脏器与腹壁之间形成不同程度的粘连带，形成间隙，增加腹内疝的发生率。 本组中，手术和腹部外伤引起的粘连带与腹膜、肠管、肠系膜、腹壁形成孔隙，粘连带是疝环的主要组成部分4。本组病例中，3例为术后肠梗阻，1例为原肛门重建术后肠梗阻，8例为阑尾切除术后肠梗阻，均属于腹内疝型肠梗阻。 2 . 2 . 2 Bilroth型胃大部切除术后形成腹内疝。无论是结肠前还是结肠后Bilroth 型，吻合口后间隙都可能是腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。 目前大多数临床学者认为，只要吻合口无张力，横结肠不受压，输入袢越短越好，结肠前部1015 cm，结肠后部812 cm。

9、本组7例腹内疝均发生在Billroth式胃大部切除术后。 23裂开性直肠癌根治术后腹内疝:此手术后，腹腔内可形成两个间隙，一个是结肠造口结肠与腹壁之间的间隙，缝合不当可引起腹内疝，另一个是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀引起的腹内疝，肠管进入可引起腹内疝。 本组4例为术后降结肠、乙状结肠系膜及左侧腹膜裂的小肠疝引起的腹内疝5 5例发生在直肠癌根治术后。原因是盆底腹膜缝合不良，术中麻醉效果差，术后腹胀严重。 24.4胆总管探查T管引流后，T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的孔隙，通过该孔隙肠道可形成腹内疝。 5例均经手术证实。 2.2.5混合性腹内疝先天因素和后天因素并存。 常与先天因素基础上的后天疾病

10、合并，导致腹内疝的发生。 如本组1例在先天性美克尔憩室的基础上因炎症粘连引起腹内疝，肠管插入引起腹内疝性肠梗阻。 2.3腹内疝术前诊断困难几乎所有病例都是在剖腹探查时确诊的，我们意识到诊断要点是:(1)既往有腹部手术史和肠梗阻。 (2)发病突然，出现严重急性绞窄性肠梗阻，不能用其他原因解释时应考虑本病。 (3)在肠梗阻的情况下，当在腹部发现肿块并且不能用肿瘤或肠套叠来解释时。 (4)对于长期腹痛不适，突发急性机械性肠梗阻，腹部触诊及液气肠袢触诊，体位改变及腹部多项体格检查显示同一部位肠袢孤立性积气、积水为本病的特征性表现。 (5)输血、禁食、胃肠减压6 8小时无效的病例，应高度警惕腹疝性肠梗阻

11、的可能。 腹内疝引起的肠梗阻为闭合性环状肠梗阻，易发生肠绞窄坏死。 一旦明确腹内疝的诊断，应尽早剖腹探查，松解粘连，清除梗阻。 如果出现肠坏死，应进行肠切除和一期肠吻合术。术后小肠要按顺序排列，大网膜要覆盖肠管，减少术后肠粘连。 2.4预防腹内疝肠梗阻的发生，除先天性因素外，最常见的原因是手术后。 我们意识到必须采取一系列有针对性的有效措施来避免急腹症术后腹内疝的发生。 最大限度减少手术器械的不良刺激和附带损伤。 注意手术部位肠道的保护，防止伤口暴露在空气中时间过长和过度牵拉，顺利闭合伤口，避免一切增加肠粘连的因素。 胃切除术后胃空肠吻合术后的间隙，Miles术后盆底腹膜与降结肠、侧腹膜之间的

12、裂隙，肠切开、肠造口术后的各种裂隙，应进行有效缝合和封闭，防止腹内疝的发生。 术中注意腹腔的清洁，保持腹腔引流通畅，各种吻合应符合生理要求，无张力，血供良好。 完善腹部术前准备和术后有效治疗，保证胃肠减压通畅，腹腔引流管通畅，胃肠手术后短时间内禁止暴饮暴食和负重，避免长时间卧床和早下地等措施。，可有效减少腹腔粘连的形成，避免腹疝性肠梗阻的发生。 参考文献 1张中生，郑福民，林增元，等.老年急腹症M.天津:天津科学技术翻译出版公司，1997:294-296。2许超。腹外疝致肠梗阻22例临床分析J .临床误诊误治，1996，9(1):19-20。4朱，冯曲旭，韩峰。腹内疝致肠梗阻32例临床诊治分析。腹部外科，2003，16 (6): 355-356 6王建生，张英芝.医源性腹内疝性肠梗阻39例分析。山东医药，1999，39(8):25。