1、 临床论文腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除术中的临床评价【摘要】探讨腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除术中的临床应用价值。 方法对36例骶骨肿瘤患者行腹主动脉球囊闭塞术(腹主动脉球囊闭塞组)，对32例骶骨肿瘤患者行传统术前血管栓塞术(对照组)的临床资料进行回顾性分析。比较两组手术时间、出血量、并发症发生率、平均住院时间、术后恢复时间及复发率。 结果腹主动脉球囊阻断组手术时间为(149.197381)min，术中出血量为(826.67509.11)ml，骶神经损伤2例，平均住院时间为(26.05708)d，术后恢复时间为(34。对照组手术时间为(221.33455.19)min，术中出血量为(
2、1 652706.99)ml。骶神经损伤3例，局部皮肤缺血性疼痛4例，性功能障碍1例。 平均住院时间为(37.93763)d，术后恢复时间为(46.03967)d，半年内复发率为18%，一年内复发率为31%，两年内复发率为40.6%。 两者有显著性差异(P 0.05)。 结论在骶骨肿瘤手术过程中，腹主动脉球囊阻断可缩短手术时间，减少出血量和并发症，缩短住院时间，术后恢复快，降低复发率。 是一项具有实用价值的临床技术。 关键词腹主动脉球囊扩张术在骶骨肿瘤手术中的应用摘要:目的评价腹主动脉球囊临时阻断术在骶骨肿瘤手术中作为一种有用的辅助技术的价值。方法对36例骶骨肿瘤手术患者采用腹主动脉球囊临时阻
3、断术(研究组)。另32例术前接受动脉栓塞治疗的骶骨肿瘤患者作为对照组。记录术中出血量、手术时间、并发症、平均住院日、术后恢复天数及复发率。对两组结果进行比较。结果研究组手术时间为(149.1973.81)分钟。失血量为(826.67509.11)毫升。2例术后出现并发症。平均住院天数为(26.057.08)d，术后恢复时间为(34.618.22)d，半年复发率为5.5 %。一年内复发率为11%。两年内复发率为16%。对照组手术时间为(221.3345.19)分钟。失血量为(1 652706.99)毫升。8例术后出现并发症。平均住院天数为(37.937.63)天，术后恢复时间为(46.039.6
4、7)天，半年复发率为18%。一年内复发率为31%。两年复发率为40.6%。结论腹主动脉球囊临时阻断效果可靠。显著减少手术时间、出血量、并发症、平均住院日、术后恢复时间和复发率。它使骶骨肿瘤的手术比以前安全得多。关键词:骶骨肿瘤；操作；球囊闭塞；腹主动脉盆腔及下腰椎肿瘤早期症状隐匿，不典型，难以早期诊断。当它们被发现时，肿瘤通常较大或已经侵犯骶丛。 骶部周围的解剖很复杂。 目前，手术仍是骨盆及下腰椎肿瘤的主要治疗方法，尤其是良性和低度恶性肿瘤。即使某些肿瘤不能达到根治，也能延长患者的生命，减轻痛苦，为其他辅助治疗创造条件1 但由于骨盆、下腰椎及其周围血供丰富，术中出血激烈，难以控制，不仅导致术中
5、视野不清、手术时间延长、肿瘤切除不彻底，而且术后并发症较多2 4。因此，如何控制脊柱和骨盆肿瘤手术中的出血是临床急需解决的问题。 近年来，作者采用经股动脉插入球囊导管，在一次性阻断腹主动脉血流的情况下进行骶骨肿瘤手术，控制了手术出血，取得了满意的效果。 材料与方法1.1临床资料2000年4月至2006年4月，我院36例骶骨肿瘤患者应用腹主动脉球囊阻断技术控制术中出血。 其中男性16例，女性20例。年龄从18岁到71岁不等，平均40岁。 其中脊索瘤12例，骨巨细胞瘤7例，骨转移癌6例，神经纤维瘤3例，骨肉瘤3例，其他5例。 S3以上有21例，S3以下有15例。平均肿瘤大小约为16厘米15厘米12
6、厘米。 根据手术记录和手术室护理记录统计手术时间和术中出血量。 自1995年4月至2000年4月，共施行骶骨肿瘤切除术32例，均采用传统的术前血管栓塞技术(对照组)。其中男性15例，女性17例。年龄从17岁到82岁不等，平均51岁。 其中脊索瘤16例，骨巨细胞瘤10例，其他6例。 S3以上有20例，S3以下有12例。平均肿瘤大小约为15厘米14厘米12厘米。 同上，根据手术记录和手术室护理记录统计手术时间和术中出血量。 1.2方法1.2.1腹主动脉球囊闭塞组:1.2.1.1球囊植入法:术前将患者送入DSA室，常规用布消毒右侧腹股沟区，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F导管鞘，经鞘导
7、入6F猪尾导管，行腹主动脉造影。测量腹主动脉内径，了解双侧肾动脉开口位置，确定球囊放置位置，观察病变血供。一般通过定位腰椎，记录双侧肾动脉开口的位置和腹主动脉分支对应腰椎的位置，利用Angiostart T.0.P 1 250 mA血管机配置的径向测量软件计算阻断位置腹主动脉的直径。选择直径大于测量值1 2 mm的双腔球囊导管，注入生理盐水检查球囊是否完好，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉开口与腹主动脉分叉处之间。 定位后进行闭塞实验，复查造影剂，以造影剂不流向远端，不阻断双侧肾动脉血流为好(图1)。 记录充注球囊导管的盐水剂量。 将导管牢牢固定在皮肤穿刺点，做好醒目标记。
8、在1.2.1.2手术过程中，病人应被转移到手术室，并在手术前将气球充满。每次充盈持续时间为45 min，间隔10 min，以便在腹主动脉血流暂时阻断的情况下完成手术。 术后拔除球囊导管，腹股沟区包扎24小时。 1.2.1.3术中监测内容(1)术中持续导尿，密切观察尿量，若每小时尿量小于30 ml，需考虑双侧肾动脉血流是否阻断，检查球囊是否上移。必要时，术中可在“C”臂x光机下进行腹主动脉造影，以确定球囊是否位于肾动脉远端，保证双侧肾动脉的正常供血。 图1造影剂不流向远端，不阻断双侧肾血流(2)由于阻断下腹主动脉在很大程度上改变了血流方向和在体内的分布，麻醉医师和操作者应密切配合，密切观察，及时
9、调整输注速度，保持患者血压平稳。 (3)术中用HP血氧计测量双足趾血氧饱和度。结果表明，腹主动脉阻断时，双足趾血氧饱和度为60%。 1.2.2对照组采用传统的术前血管栓塞技术进行常规准备后，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉送入4 5 FR Cobra导管。选择髂内动脉和骶正中动脉进行血管造影，找出肿瘤的供血动脉。然后逐一选择插管进入待栓塞肿瘤的供血动脉，通过导管注入1 mm1 mm1 mm明胶海绵颗粒，再用1 mm1 mm10 mm明胶海绵条进行主干栓塞，直至供血动脉血流基本通畅或不通畅。 栓塞后24小时内进行手术切除。 2.腹主动脉球囊阻断组手术时间为(149.1973.81)min
10、，术中出血量为(826.67509.11)ml，骶神经损伤2例。平均住院时间为(26.05477.08)d，术后恢复正常工作或生活时间为(34。6148.22) d。 随访:半年复发率5.5%，一年复发率11%，两年复发率16%。表1研究组与对照组手术时间、出血量及并发症发生率比较表2平均住院时间及术后恢复正常生活和工作时间比较。3关于骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶中动脉、腹主动脉和髂外动脉的侧支循环的讨论。 髂内动脉的分支包括闭孔动脉、阴部内动脉、臀上动脉、臀下动脉、膀胱直肠动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。 骶骨肿瘤手术区的主要供血血管为来自腹主动脉的臀上动脉、骶外侧动脉和骶正中动脉。
11、只有阻断腹主动脉，才能阻断骶正中动脉的直接供血，以及骶正中动脉和骶外侧动脉的间接供血和髂内外系统的侧支循环。 目前临床上控制骶骨肿瘤手术出血的方法主要有三种:(1)下腹部“倒八”形切口，腹膜后暴露腹主动脉，用硅胶管(止血带)临时结扎阻断血流。 这种方法有明显的缺点:需要增加新的大切口，产生新的出血源，增加手术创伤和患者痛苦，承担术后感染等并发症的风险；结扎腹主动脉时，可能出现操作失误，损伤腹主动脉或右后方下腔静脉；恶性肿瘤切除时，由于两个手术切口和混合器械，存在肿瘤细胞异位种植的可能性；腹主动脉阻断时间不易过长。对于需要后方切口手术的患者，手术时间有限。需要延长手术时间时，患者应再次翻身消毒布
12、，打开腹部切口，恢复腹主动脉血供10分钟左右，再进行二次阻断。 (2)术前选择性动脉造影栓塞:1975年Feldman首次报道在骨肿瘤手术切除前经导管动脉栓塞已取得满意效果，现在动脉栓塞已成为肿瘤姑息治疗和术中出血控制的有效手段5，6 但由于长时间完全阻断血流或栓塞剂的假性栓塞、回流和分流，可发生多种并发症，如脊髓或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、缺血性疼痛、性功能障碍等。 肿瘤周边区明胶海绵栓塞的特点是血管粗，颗粒大，常呈点状栓塞，栓塞后血管容易再通。 栓塞动脉的选择要求很高。比如肿瘤由髂外动脉供血或由血管直接供给皮肤和肌肉，就不适合栓塞，会造成皮肤和肌肉缺血性坏死。 对大肿瘤和血供丰富的肿瘤
13、效果不明显。 对于肿瘤的多源血供，动脉栓塞的选择不易，动脉栓塞后的再通不易监测。 同时，动脉错位也带来一些风险。 (3)自2000年起，应用球囊导管腹主动脉阻断术控制骶骨肿瘤手术出血，具有良好的止血效果。与下腹部“倒八字”切口，暂时阻断腹主动脉的方法相比，阻断部位相同。阻断下腹主动脉时，对卵巢和睾丸的血供没有影响，不会引起患者生殖功能的异常变化，不会增加新的切口和损伤，不会增加患者的痛苦，也不会有肿瘤移植的可能。与术前选择性动脉造影栓塞法相比，共同的优点是血管造影可以知道肿瘤的血供和阻断或栓塞后的血流情况，但这种方法只是暂时阻断腹主动脉的血流，持续阻断时间小于45 min，降低了栓塞后出现脊髓
14、或周围神经损伤、下肢缺血性损伤、缺血性疼痛、性功能障碍等并发症的可能性， 并且完全阻断腹主动脉，阻断更宽的血流面积，不会因为交通支血管网的作用而降低阻断效果，减少术中时间。 该方法不仅具有腹主动脉结扎和髂内动脉或肿瘤供血动脉术前栓塞的优点，而且减少了并发症的发生，提高了手术的安全性，取得了满意的临床效果。 结论与传统的术前血管栓塞术相比，腹主动脉球囊阻断术可缩短手术时间，减少出血量和并发症，缩短住院时间，术后恢复快，降低复发率。 是一项具有实用价值的临床技术。 它是介入技术与外科手术的结合，具有微创、易操作的特点，具有良好的应用前景。 1魏绍仁，尹东，刘墉，等.骶骨肿瘤的外科治疗J.广西医学，2002，24 (3): 340341。2倪芳芳，杨慧琳，唐天琦，等.骶骨肿瘤靶血管栓塞后的外科治疗J等.骶骨肿瘤的术前血管栓塞J.临床骨科杂志，2001，4 (3): 208209。4张延贵，金，赵焕斌，等.骶骨肿瘤的外科治疗J.中国医科大学学报，2000，29 (5): 398。2 (13): 977979.6梁斌，魏民科，李宏宇，等.动脉栓塞术对盆腔肿瘤手术疗效的影响J.中国骨科杂志，2006，14 (11): 831833。
鄂公网安备 42010502001450号
