1、 临床论文腰骶神经根畸形的诊断和治疗【摘要】探讨腰骶神经根畸形的诊断和治疗。 方法对手术证实的腰骶神经根畸形的致病因素、分类、诊断和治疗进行分析。 8例行全椎板切除和半椎板切除减压，9例行扩大开窗术。 结果腰骶神经根畸形多由椎间盘突出或椎管狭窄引起。 本组中合并神经根10例，紧密毗邻神经根8例，神经根增粗2例，神经根起点低2例，神经根劈裂1例，复合根1例，神经根吻合1例。 其中L4神经根畸形1例，L5神经根畸形14例，S1神经根畸形10例。 术前脊髓造影、CT和MRI仅发现5例，其余均为术中探查发现。 随访2年以上，疗效优12例，良8例，可4例。 1例残留下肢放射痛，足背屈差。 结论腰骶神经根
2、畸形症状多变，脊髓造影、CT和MRI(轴位和矢状位)术前诊断困难，诊断方法有待改进。 增强医生对腰骶神经根畸形的认识，术中仔细探查神经根，充分暴露，彻底减压，可提高手术效果。 关键词腰骶脊神经根畸形摘要:目的探讨腰骶神经根畸形的诊断和治疗。方法对手术证实的腰骶神经根异常的伦理因素、分型、诊断和治疗进行分析。手术治疗包括全椎板切除术(8例)、半椎板切除术(8例)和扩大开窗术(9例)。结果腰骶神经根异常的临床表现常由腰椎间盘突出或椎管狭窄引起。腰骶神经根异常的类型包括联合神经根(n=10)、紧密相邻神经根(n=8)、神经根增粗(n=2)、尾侧神经根(n=2)、神经根分裂(n=1)、双神经根(n=1
3、)和神经根吻合(n=1)。神经根异常水平L4 1例，L5 14例，S1 10例。只有5例术前通过脊髓造影、CT或MRI确诊。其他人是在行动中被发现的。所有患者均随访2年以上。术后疗效评定:优12例，良8例，可4例。一名患者下肢残留放射痛和足背屈无力。结论腰骶神经根异常的神经根症状是多变的。术前诊断很难通过脊髓造影、CT或MRI(轴面和矢状面)来确定。有必要提高诊断方法的敏感性。充分暴露，仔细探查神经根，彻底减压可提高手术效果。关键词:腰骶部；脊神经根；异常腰骶神经根畸形是一种罕见的解剖变异1，2 由于其临床表现复杂，缺乏特异性，对该病认识不足，术前诊断困难。 此外，术中暴露不足，忽视神经根畸形
4、，导致手术效果不佳。 本文报告了1986年以来经手术证实的25例腰骶神经根畸形，并对其诊断和治疗进行了讨论。 1材料与方法1.1一般资料本组病例25例，其中男性12例，女性13例；年龄从29岁到61岁不等，平均45岁。 病程最短1年2个月，最长10年，平均3年5个月。 1.2临床特点:无诱因缓慢起病16例，明显腰扭伤9例。 腰腿痛21例，腿痛1例，间歇性跛行13例。 腰椎活动受限17例，椎旁压痛和放射性疼痛12例。 直腿抬高试验阳性10例。 下肢麻木10例，下肢疼痛5例。 疼痛多分布在小腿外侧、足背和足背。 母趾背屈减弱10例，跖屈7例，膝腱反射1例，跟腱反射7例。 1.3影像学检查前，常规腰
5、椎摄片，未见骨质破坏。腰椎骶化、腰椎化3例，腰椎曲度变直17例，椎间隙变窄11例。 所有病例均行腰椎CT或MRI(轴位和矢状位)检查，显示L4、5和L5S1椎间盘突出13例，L4、5和L5S1侧隐窝和椎间孔狭窄8例，腰椎间盘突出和腰椎管狭窄4例。 5例行脊髓造影，其中2例显示L5S1合并神经根。 CT检查显示左侧L5神经根相互靠近1例，MRI显示神经根相互靠近2例。 1.4手术治疗及术中所见25例均为手术治疗。 8例行全椎板切除和半椎板切除，9例行扩大开窗减压。 术中椎间盘突出18例，椎体后缘增生16例，小关节内聚力，黄韧带肥厚，椎弓根下部嵌顿神经4例，均充分显露，彻底减压。 根据刘淼等3的分
6、类方法，神经根无高起点，神经根低起点2个，联合神经根10个，紧密毗邻神经根8个，分裂神经根1个，复合神经根1个，神经根吻合1个，神经根增粗2个，无神经根发育不全。 其中L4神经根畸形1例，L5神经根畸形14例，S1神经根畸形10例。 结果本组25例均获得2年以上随访，最长11年。 根据Macnab疗效标准，优12例，术后腰腿痛症状完全消失，患者恢复原工作。8例良好，腰腿痛症状基本消失，偶尔感到腰腿痛，不影响原工作；4例尚可，有时感觉腰腿痛，但还能做原来的工作；1例贫困，仍经常感到腰酸腿痛，不能恢复原工作。 本组神经根畸形有7种类型:神经根起点低、联合神经根、神经根紧密邻接、神经根劈裂、复合根、
7、神经根吻合、神经根增粗。 腰腿痛是由于椎间盘突出、椎体后缘增生、小关节内聚力、黄韧带肥厚、椎弓根下部异常神经根受压所致。 讨论3.1致病因素及临床特征腰骶神经根畸形本身不一定有临床症状，只有当畸形的神经根被椎间盘突出或椎管狭窄压迫时才有，所以腰骶神经根畸形不是本病的直接原因，而是病理基础。 本组25例均合并腰椎间盘突出或椎管狭窄。 腰骶神经根畸形引起的症状通常与腰椎间盘突出或腰椎管狭窄症相似。 由于异常神经根的体积较大、运行异常或相对固定，轻微的腰椎间盘突出或椎管中央和侧方狭窄可引起严重的神经根损害，表现出明显的症状和体征。 由于神经根起始和走行异常等解剖变异，虽然椎间盘突出或侧隐窝狭窄局限于
8、一侧一个椎间隙，但临床症状常表现为多个神经根损害，每个受累神经根的损害程度可有所不同，导致临床神经根症状的多样性和多变性。 3.2术前诊断困难大部分神经根畸形术前没有诊断出来，而是在手术中发现，以确定畸形类型。 25例中只有5例术前确诊。 分析原因如下。 3.2.1临床表现缺乏特异性 腰骶神经根畸形症状多样多变，诊断定位困难。 当临床表现与影像学检查不一致时，应以后者为定位诊断标准，反复观察影像学变化。 3.2.2常规影像学检查诊断率低。 目前CT和CTM发现的神经根畸形多为联合神经根，也有起点低、神经根增粗的情况，诊断率为1.9% 4 联合神经根在CT连续扫描上显示较大的软组织影(联合根)，
9、分为两个较小的软组织影。 而CT只有轴位，说明冠状面上的神经根异常和神经根异常起点非常有限，容易将联合神经根等畸形误认为椎间盘突出。 有时，如果关节神经根与同一节段较大的椎间盘突出位于同一侧，在CT识别困难时，CTM可以清楚地区分关节神经根与椎间盘突出。 术前CT显示1例左侧L5神经根靠在一起。 与CT和CTM相比，脊髓造影在诊断神经根畸形方面具有优势，诊断率为1.5% 2.2%。 水溶性造影剂能很好地显示神经根袖，充分反映异常神经根的类型和行程，特别是从斜位片上能观察到神经根与周围解剖结构的关系。 但脊髓造影难以显示关节神经根和神经根吻合紧密等畸形，且当椎间盘突出导致神经根完全梗阻时，脊髓造
10、影只能显示部分根套4，5 脊髓造影显示L5S1合并神经根2例。 MRI可以在轴位、矢状位和冠状位显示神经根，是一种无创性检查，在诊断神经根畸形方面有很大优势，可以替代CTM。 由于神经根畸形的平面往往与轴位和矢位成90角，在MRI的轴位和矢位上不能清楚地观察到神经根之间的位置关系，在神经根畸形的诊断中提供的信息有限，因此容易将合并的神经根畸形误诊为椎间盘膨出、突出或神经根肿胀。 以下特征有助于识别:其信号与其他神经根一致，明显低于突出椎间盘；神经根畸形常位于椎弓根水平，而椎间盘突出常位于椎间隙水平。轴位上，可见视网膜前膜下室不对称或囊状突起6 冠状位MRI与异常神经根所在平面一致，可在同一平面
11、上直观、清晰地显示异常神经根的起源、走行、长度和直径。是观察异常神经根的最佳平面。近年来，文献报道MRI，尤其是冠状位MRI是诊断神经根异常的金标准1，7，8 术前MRI显示仅有2例神经根起点低，神经根紧密。 诊断率低的原因可能与所有病例均未行MRI冠状位扫描有关。今后应注意观察疑似腰骶神经根畸形病例的MRI冠状位变化。 3.2.3开窗操作中的有限曝光 随着有限手术的发展，腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症只能开窗减压。 显然，开窗减压术的视野远小于半椎板切除术或全椎板切除术，因此术中探查时发现神经根畸形的机会可能比过去少。 但也有学者报道了在椎间盘镜下探查神经根变异的经验9 3.2.4手术者术前对
12、神经根畸形的存在缺乏认识。 当患者临床表现为腰痛伴典型的根性疼痛，但体征难以用腰椎间盘突出或腰椎管狭窄来解释时；或CT、MRI显示单节段病变，而临床症状出现多节段神经根损害；术前临床表现和影像学支持腰椎间盘突出症的诊断，但术中探查未发现神经根受压，应考虑腰骶神经根畸形的可能。 3.3手术中常发现神经根畸形的处理。在任何手术探查中，医生必须意识到神经根畸形的可能性。 缺乏这种意识，反复寻找突出的椎间盘会过度牵拉神经根，或者将异常的神经根误切为突出的椎间盘，造成医源性损伤。 常规开窗手术暴露有限，可能导致异常神经根过度牵拉而损伤，难以实现异常神经根的充分减压。一般只有半椎板切除术才能充分暴露异常神
13、经根。 畸形的神经根体积大，活动能力差，难以拔出，操作困难。要达到充分减压，应同时切除椎间盘、关节突和椎弓根。 本组采用全椎板切除、半椎板切除、扩大开窗术，所有异常神经根均充分暴露。 根据压迫的原因，应采用不同的手术方法。如果有椎间盘突出或膨出，即使很小，也要摘除。如有侧隐窝狭窄，应同时扩大侧隐窝。经过上述处理后，神经根张力仍然较大，应考虑切除部分蒂，以彻底解除压迫，降低张力。术中探查时如发现神经根为联合神经根，应特别注意检查神经根腋下是否突出椎间盘，以防遗漏。 1 BTTCHER J，Petrovitch S，SRS P，等.腰骶神经根的诊断现状J.欧洲脊柱杂志，2004年，13: 147-
14、151。2修，蒋庆生，。腰骶神经根异常J.中国骨科杂志，1998，5: 109-110。3，王，。腰骶神经根解剖变异引起的神经根症状变异J.中国骨科杂志，1998。曹冠东。腰骶神经根畸形J.中国脊柱脊髓杂志，1999，9: 344-346。5连平，孙荣华，刘大雄，等.脊髓造影诊断和治疗腰骶神经根变异J.中国外科杂志，1994，32: 407-409。6等.联合腰神经根:一种常被低估的先天性异常J.脊髓损伤技术杂志，2004，17: 86-93。7 Artico M，Carloia S，Piacentini M，等.腰骶神经根联合:3例观察和文献回顾J.神经纤毛，2006，17: 54-59。8王，曼朱纳斯K，弗朗西斯WS，等.磁共振成像诊断腰骶神经根异常J.脊柱疾病杂志，2001，14: 143-149。褚同伟，周悦，王健，等. MED治疗腰椎间盘突出症中神经根变异的探讨J.中国脊柱脊髓杂志，2006
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