1、 临床论文-腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用【关键词】腰麻；下肢手术；CSEA在老年患者小腿手术中的应用山西大同市第五人民医院。Crura手术；随着社会老龄化，老年人下肢手术越来越多。 但由于老年人生理功能下降，并存疾病多，在麻醉的选择上应尽量使用对生理功能干扰小、安全范围大、调节方便、麻醉效果确切的方法和药物。 我们对60例接受下肢手术的老年患者应用了腰硬联合麻醉(CSEA ),现报道如下。 1材料与方法1.1一般资料60例择期下肢骨科手术患者，asa 级，男32例，女28例，年龄70 86岁，体重45 kg72 kg。 手术包括全髋关节置换、人工股骨头置换、膝关节置换、骨折切开复位内
2、固定、截肢等。 术前有冠心病6例，高血压18例，脑梗塞后遗症3例，慢性支气管炎8例。 心电图窦性心动过缓5例，频发房性早搏2例，房颤2例，频发室性早搏1例，冠状动脉供血不足和心肌缺血9例，低T波12例。所有患者术前均已完成各项检查，病情控制稳定。 1.2麻醉方法所有患者术前均未使用药物。 入房后常规监测SBP、DBP、HR、SpO2，经鼻导管持续吸氧2 L/min4 L/min，开放静脉通路，30分钟内输注300 ml500 ml复方乳酸钠。 取患者侧卧位(手术侧朝上)头下枕垫，使脊柱处于水平位，选择L2L3或L3L4椎间隙穿刺，腰麻采用0.375%轻比重罗哌卡因液体，(0.75%罗哌卡因+1
3、:1稀释的注射用水)，1.5 ml2.0 ml，注射速度20 s30 s，硬膜外麻醉。 用针刺法测量脊髓麻醉的范围。如果腰麻水平达不到手术要求，则从硬膜外导管注入1.5%利多卡因4 ml6 ml。 所有的病人都没有服用镇静剂。 术中输注10 ml/(kgh)12 ml/(kgh)复方乳酸钠或6%羟乙基淀粉(200/0.5贺拉斯)，根据出血情况输注适量红细胞悬液。 术后进行病人自控硬膜外镇痛(PCEA) 1.3观察指标记录麻醉前、麻醉后5 min、10 min、15 min和30 min的SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。 1.4统计分析测量数据以均数标准差(s)表示，统计分析采用t
4、检验，p 结果蛛网膜下腔注射后2 min4 min出现麻醉水平，并固定在20 min。 最大阻滞水平为T10，持续时间为90 120分钟。3例腰麻阻滞平面未达到预定范围。在硬膜外腔加入局麻药后，平面扩散是令人满意的。 蛛网膜下腔穿刺失败2例，主要是没有脑脊液流出，仅用1.5%利多卡因硬膜外麻醉完成手术。 麻醉前、麻醉后5分钟、10分钟、15分钟和30分钟的SBP、舒张压和心率无明显差异。麻醉后SpO2略高于麻醉前，如表1所示。 表1麻醉后SBP、DBP、HR、SpO2的变化(略)术后患者回到病房，经鼻导管吸氧2 L/min3 L/min，去枕4 6h。随访期间未发现头痛等不良反应。 60例中，
5、1例硬膜外导管断裂，2例导管脱出引起明显疼痛，肌注哌替啶后疼痛缓解，无一例出现呼吸抑制。 老年患者麻醉的关键是尽量减少对心肺功能的干扰。 麻醉方法的选择既要满足手术要求，又要尽量减少对患者生理功能的侵扰。 椎管内麻醉因其管理方便、经济、术中保持清醒、术后肺部并发症少等优点，仍是大多数老年人下肢手术的首选麻醉方法1 传统的腰麻是有效的，镇痛和肌松是完美的。 而单纯腰麻一般用量较大，往往在平面内扩散较广，对循环干扰较大，而老年患者心血管调节能力往往较差，尤其是合并心功能不全者，不能耐受循环的剧烈波动。但如果用小剂量的局麻药效果不好，就没有补救的办法了。 简单的硬膜外麻醉对循环的影响很小，因为它可以
6、分次小剂量给药。但由于麻醉诱导时间长，不能快速缓解疼痛，下肢骨折患者活动时也难以避免疼痛，且多数患者存在听力下降或老年痴呆症。麻醉时，患者往往不能明确说出阻滞平面，难以掌握合适的麻醉剂量，容易造成阻滞不完全或平面过宽。 小剂量轻比重腰硬联合麻醉吸取了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点:麻醉剂量小、起效快、镇痛肌松效果好、手术时间不受限制、循环呼吸抑制轻、术后并发症少。 腰硬联合麻醉的安全性和良好效果的关键在于腰麻剂量的掌握和硬膜外药物的及时补充2 本组资料表明，只要严格术前评估和准备，采用低浓度、小剂量、轻比重腰麻(0.375%罗哌卡因5.6 mg7.5 mg)可提供快速、有限的麻醉水平，然后根据情况使用适量硬膜外药物，可将麻醉水平控制在T10以下，术中患者血流动力学基本平稳，常规吸氧后SpO2 98%，说明 总之，小剂量轻比重腰硬联合麻醉是老年患者下肢手术有效、安全、可靠的麻醉方法。 参考文献 1李。连续硬膜外麻醉和连续腰麻对老年下肢骨折手术患者循环影响的比较J.临床麻醉杂志，2007，23: 126128。2曾。腰硬联合麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用J.临床麻醉杂志，2006，2006
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