临床医学论文-腰腿痛患者误诊病例分析.doc

1、 临床论文腰腿痛患者误诊案例分析【关键词】，腰腿痛是指腰骶部、骶髂部、臀部等部位的疼痛。，可伴有一个或两个下肢疼痛和马尾症状。因此，它不是一种独立的疾病，而是许多临床疾病的共同症状。 腰椎间盘突出是最常见的原因。 目前，康复医师面对的腰椎间盘突出症患者越来越多，很多临床症状与腰椎间盘突出症相似。 由于临床医生有先入为主的观念或缺乏相关知识，很容易被误诊为腰椎间盘突出症，轻则导致严重后果，重则延误病情。 自2000年以来，我们分析了3例被误诊为腰椎间盘突出症的腰腿痛典型病例。 病例1，65岁男性，因腰腿痛一个多月来就诊数日。 疼痛持续剧烈，夜间疼痛明显，口服非甾体类消炎止痛药效果差。腰椎CT检查

2、显示L 4 5椎间盘突出以“腰椎间盘突出”急性发作住院 住院后给予甘露醇、地塞米松、血塞通等输液治疗，结合两次硬膜外阻滞治疗等保守治疗措施。 1个月后，患者症状缓解出院，治疗效果评价为显著，即疼痛症状基本缓解，日常活动良好。 两个月后，患者再次住院，症状相同，腰椎核磁共振检查显示为腰椎转移癌。 分析:非椎间盘源性腰腿痛病例在临床上比较少见。 王海泉分析了近10年来有关易误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛的文献，指出椎管内肿瘤、腰椎转移癌和股骨头坏死位列前三位，约占易误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛病例总数的75%1 据报道，腰椎转移癌误诊为腰椎间盘突出症的比率为30% 2 CT对

3、发现椎体早期破坏很有帮助，但对于腰腿痛患者，只检查椎间盘，漏诊椎体病变。MRI检查范围广，对椎管内肿瘤的鉴别极其敏感。 因此，我们建议对有腰腿痛的老年患者进行MRI检查。 这个病人入院时有一定程度的恶病质。患者的剧烈疼痛、夜间失眠、精神状况不佳，被临床经验不足的主管医师忽视。 病例2，60岁男性，诊断为左下肢疼痛、麻木、乏力6小时，并伴有背痛。 患者左下肢疼痛、麻木、无力，症状变化剧烈，严重者需卧床休息，有时在田间自由活动，多变。 患者既往无慢性腰腿痛史，本次无明显扭伤原因。 体检:腰部无明显压痛和叩击痛，左下肢肌力 级，腱反射减弱，病理体征阴性，直腿抬高试验(左50)阳性，腹股沟以下皮肤感觉

4、减退。 腰椎CT检查示L 4 5、L 5 S 1椎间盘突出，治疗为“腰椎间盘突出症” “腰疼”心电图检查T波异常，“冠心病，不稳定型心绞痛”转入心内科3天后猝死，整个病程6天。 患者左下肢出现疼痛、麻木、无力等症状，考虑为不典型心绞痛。 分析:老年人不典型心绞痛发作相当常见，表现多样，如上腹部、前臂、枕背、咽部甚至面颊部疼痛，但以下肢疼痛、麻木为首发和主要表现的报道较少3 4 来自内脏和身体组织的疼痛纤维在中枢神经系统中共享一个共同的传导路径，因此中枢经常将来自内脏的疼痛信号误认为来自身体的疼痛信号，这就是心绞痛不典型的原因。 至于以下肢疼痛为首发症状的不典型心绞痛，可能与坐骨神经和心脏传入神

5、经部分交叉有关3 有报道称，早在20世纪80年代，国外学者就在正常人的全身CT调查中发现无症状椎间盘突出高达30%5 患者左下肢疼痛、麻木、无力的症状变化剧烈，严重者需卧床休息，有时可在地上自由活动，与普通腰椎间盘突出症患者症状逐渐、持续变化的特点完全不同。 因此，椎间盘突出在CT或MRI影像学上不一定具有临床意义，临床医生不应过分依赖CT或MRI影像学证据6 病例3，50岁女性，腰腿痛10年，后2个月由另一家医院转诊到我院。 10年前，患者在腰椎碰撞外伤后开始出现腰痛，间歇性加重和缓解，发作不频繁，有效休息和保守治疗。 两个月前，经三维电脑快速牵引治疗后，症状持续加重。 腰部胀痛，伴有阵发性

6、、痉挛性、剧烈腰痛，波及双侧下肢及腹股沟区，在移动或震动时易诱发。 有畏寒(后背发冷，全身发冷，出冷汗等。)，而且体温和血常规检查都正常。 腰椎MRI报告显示L4 5椎间盘突出。考虑局部神经根炎症水肿，给予甘露醇、地塞米松、刺五加等输注治疗，症状部分缓解，但仍为阵发性、痉挛性，转我院进一步诊治。 经骨科专家会诊和看片，确诊为原发性腰椎间盘炎。 分析:腰椎间盘炎是一种累及腰椎间盘和椎体终板的炎症性疾病，又称椎间隙感染，可分为原发性和继发性疾病。 原发性腰椎间盘炎在临床上非常罕见。病因不明和临床特殊性给诊断和治疗带来许多困难，误诊和漏诊率极高7 张等人8认为椎间盘损伤可能是椎间隙感染的诱因。 经三

7、维电脑快速牵引治疗后，该患者症状持续加重，可能与三维电脑快速牵引治疗导致椎间盘损伤有关。 其病因有三种学说:a)细菌感染学说；b)无菌炎症理论；免疫反应性理论 大多数学者认为是细菌感染，并认为血源性感染是最常见的腰椎间隙原发性感染9 严重的痉挛性疼痛和持续的不规则低热是本病的常见症状，此病的其他主要特征是血沉快和C反应蛋白高10 这个病人虽然有寒战，但是体温一直在正常范围。入院后血常规、血沉、C反应蛋白均正常。 这些误导医生以为是更年期综合征，甚至歇斯底里。 在急性椎间隙感染中，MRI可在症状出现后48小时出现阳性改变。 由于炎症是多形核白细胞渗出反应，局部含水量增加，MRI通常表现为T1加权

8、低信号，T2加权高信号，软骨终板边界模糊，相邻椎体信号增强，部分椎间盘破裂甚至消失，其余部分表现为低、略低或略高信号。 MRI是公认的早期诊断椎间隙感染的最佳方法。 有人统计过，MRI诊断椎间盘炎的敏感性为96%，准确性为94%，特异性为92%10 国内有作者提出11良性肿瘤、恶性肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎体周围炎性疾病、椎管内肿瘤、神经组织疾病等。的腰腿痛有明显的表现，危害极大，称为非腰椎间盘突出的高危腰腿痛。 受各种主客观因素的影响，常导致误诊，尤其是误诊为腰椎间盘突出症。 为避免误诊，应充分了解高危非腰椎间盘突出症腰腿痛的范围和发病特点，掌握其病理变化、临床表现及与腰椎间盘突出症的区

9、别。 参考文献:1王海泉。腰腿痛易误诊为腰椎间盘突出症的要点分析J.中国临床康复，2004，8: 6474。2，郭，。腰椎转移癌与腰椎间盘突出症鉴别18例报告J.颈腰痛杂志，2000，21: 20。江海。以下肢疼痛为首发症状的不稳定型心绞痛一例J。中国现代医学杂志，2005，7: 24。4刘瑞峰，李克峰。以左侧肢体麻木无力为主要表现的心绞痛一例J。中国误诊杂志，2005，5: 4913。5李春芝，赵红。J。中华骨科杂志，2001，21: 204。6胡传良，胡玉华，钱金勇，等.非退行性腰腿痛常见疾病及误诊原因研究J.中国误诊杂志，2002，2.534。7陈培龙。6例成人原发性腰椎间盘炎的治疗体会J.中国实用中西医杂志，2005，8: 1146。8张，陆慧丽，等.成人原发性腰椎间盘炎8例报告J.腰痛杂志，2000，21:。J。江西医学院学报，2005，45: 191-192。10杜崇禧，牛.成人椎间盘炎的MRI诊断J.应用医学成像杂志，2003，4: 206。11展颜