临床医学论文-腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效分析.doc

1、 临床论文-显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析作者:，胡光建，陈，冯喜光摘要目的探讨显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效。 方法回顾性分析MED治疗的32例腰椎间盘突出症。 结果32例中，27例在显微镜下完成手术，随访454个月，优24例，良3例。术中出血30400ml，平均120ml，切口平均长度2cm。 中转开腹手术5例，马尾神经损伤1例，硬膜损伤1例，椎管内静脉丛损伤3例。 结论MED具有切口小、创伤小、出血少、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等优点，但易出现较多并发症。 【关键词】腰椎；椎间盘切除术；目的探讨显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法对32例腰椎

2、间盘突出症患者采用显微内窥镜手术治疗进行回顾性分析。结果32例患者中，27例采用显微内窥镜手术治疗，随访454个月，优24例，良3例。失血量为30400毫升，平均120毫升。切口平均长度为2 cm。需要5次中转开放手术。马尾神经损伤1例，硬膜损伤1例，血肿3例。结论显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症具有切口小、创伤小、出血少、神经根减压彻底、对脊柱稳定性影响小、恢复快等优点。但是病人可能会出现更多的并发症。关键词:腰椎；椎间盘摘除；辨证论治随着微创外科技术的发展，后路显微内窥镜椎间盘切除术(MED)是治疗腰椎间盘突出症的理想手术方法1，既能完全解除神经根的压迫，又能最大限度地保持腰椎的力学稳定性

3、。 自2003年6月 2008年1月，我院引进美国Pivot Mould公司生产的MED系统后，采用显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。总结报告如下。 临床资料1一般资料本组32例，男24例，女8例；年龄25 61岁，平均41岁。 病程5个月至11年，平均3.3年。 或者CT和MRI检查都是单节段腰椎间盘突出。地点是L2L31、L3L47、L4L515和L5S19。 其中单侧前突25例，极外侧前突1例，中央前突6例。纤维环钙化2例，椎管狭窄4例，侧隐窝狭窄3例。 腰臀部疼痛18例，小腿疼痛14例，下肢麻木25例。 2操作方法:硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬吊，定位针在棘突旁0.51cm，

4、穿刺至椎板下缘，C型臂机透视验证定位准确后，纵向切开皮肤1.6cm，放入工作通道，咬掉上椎板下缘部分及黄韧带部分，仔细辨认硬膜囊及神经根，拉开保护神经根，确认腰椎间盘突出，切开纤维环，取出髓核组织。 术后第一天可随腰围起床，大小便，锻炼早期腰背肌活动，正常情况下术后57天出院。 结果27例在显微镜下完成手术，手术时间65280分钟，平均110分钟。 切口长度1.62.5cm，平均2cm5例中转开腹手术。 术中出血量30400ml，平均120ml。 1例定位错误后准确复位，1例术中发现硬膜损伤。因伤势较轻，术后2天脑脊液漏停止。 手术中转原因:马尾神经损伤转开放探查1例，硬膜与神经根明显粘连1例

5、，显微镜下术中出血3例以上。 27例随访454个月，平均13个月。根据Nakai标准2，疗效优24例，良3例，无差疗效。 腰椎间盘镜自1997年开始应用于临床的探讨。1999年3月，深圳市人民医院甄万新教授在国内率先开展MED技术。 与传统开放椎间盘切除术相比，显微内窥镜椎间盘切除术具有创伤小、卧床时间短、并发症少、恢复早等优点。然而，目前对后路椎间盘切除术的适应证和术后效果尚未达成共识3-5 1严格手术适应证MED是将传统开放椎间盘髓核摘除技术与内窥镜技术有机结合的微创技术，要求手术者既要有开放手术经验，又要掌握显微外科技术。 由于微创和显微手术的限制，手术野小而深，在打开器械时多次重复手术

6、，或显微镜下硬膜囊、神经根及其周围解剖关系不清，或“手眼不能合一”，容易导致硬膜撕裂、术中出血、神经根损伤等并发症，处理困难。 初期均选择单节段单纯突出、椎管和神经根管轻度狭窄的患者手术，逐渐发展到纤维环钙化、椎管狭窄等病例手术。 许多医生将中央突出、纤维环或后韧带钙化、椎管狭窄和极外侧椎间盘突出排除在MED手术适应症之外6-8 我们认为MED的指征不是一成不变的。对于初学者来说，单纯的髓核脱出是一个很好的适应症。随着经验的积累和操作技巧的提高，适应症自然可以拓宽。但也很难考虑开放手术，如多间隙腰椎管狭窄症、手术椎管粘连再考虑等。，应认真执行。 疗效及并发症分析本组所有完成MED治疗的患者均取

7、得满意疗效。 与传统的开放椎间盘切除术(OD)相比，MED的手术创伤明显减小，皮肤切口长度仅为1.6cm左右，椎旁肌肉剥离和椎板切除明显减少，且不破坏脊柱的稳定性。患者术后第一天就可以起床活动，卧床时间明显缩短。 本组手术平均出血量为120ml，明显少于常规开窗术(平均出血量为237ml)9。初期手术时间长可能和手术熟练程度有关，最多280分钟，后期基本和OD差不多。 因此，MED具有切口小、创伤小、出血少、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等优点。 MED报道的并发症与常规开放手术相同，无统计学差异。多发生在MED应用早期，操作者不熟悉情况，主要是硬脑膜撕裂伤和术中出血10 本组手

8、术并发症中，1例马尾神经损伤是由于椎间隙过宽，定位针和扩张管插入过深所致。显微镜下操作不当致硬脑膜损伤1例；3例因椎管内静脉丛损伤，出血不止被迫中转开放手术。 我们认为，对于起步阶段就开始MED或者操作不当的人，即使有丰富的常规开放手术经验，仍然容易出现更多的并发症，一定要慎重。 3手术经验MED不同于开放手术。虽然医生在显微镜下的视力很好，但是显微镜下的手术给医生带来了很多限制。 对于MED初期，我们体会到:(1)手术适应证应由窄到宽逐步放宽，初期选择简单单节段腰椎间盘，熟练后可逐渐过渡到复杂腰椎间盘突出症；(2)术中准确定位椎间隙，避免椎间隙定位失误。c型臂x光机是最可靠的定位方法。(3)

9、术中插入定位针和扩张管时避免用力过猛或过深，以免插入椎间隙，误伤硬膜囊或神经；(4)耐心细致操作，小心分离，防止神经损伤、脑脊液漏和脊髓静脉丛损伤；(5)应有足够的手术范围。 腰椎间盘突出症的神经受压症状，除了突出的髓核外，还可来自于肥大的黄韧带、狭窄的神经根管和侧隐窝。 术中应仔细探查神经根管，彻底减压至神经根内侧活动度大于0.5cm)反复压力冲洗椎间隙，冲洗残留的髓核碎片、骨屑和积血，减少炎症介质的产生，减少瘢痕组织增生，缓解腰腿痛；(7)对经双极电凝、压迫止血、应用止血药仍不能止血者，应及时改为开放手术。 1甄万新，王玉才，马，等.后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症J.中华骨科杂志，199

10、9，19 (8): 460-462。2 Nakai O，Ookawa A，Yamaura I .中央型腰椎管狭窄症患者采用宽开窗术治疗的长期x线影像学和功能变化J.骨关节外科杂志，1991年，73 (8): 1184-1191。3李明。显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的手术适应证及疗效分析J.第二军医大学学报，2001，22(10):910-912。4李刚，2003，24(1):19-20 .5彭耀庆。腰椎间盘突出症的辅助MED手术J.中国内镜杂志，2003，9 (2): 1-3。6李伟。改良的显微内窥镜椎间盘切除术和侧隐窝扩大术J.中国骨科杂志。12(1):10-12.7白薇。显微内窥镜椎间盘切除术及其他方法的改进J.中国骨科杂志，2003，11(19):1405-1406。8，张，等.显微内窥镜下远期治疗腰椎间盘突出症.5(5):381-383.9卡斯帕W、坎贝尔B、栗林诚一郎D等caspar显微外科手术与标准腰椎间盘手术的不适和冲突j.神经外科学，1991，28 (1): 78-86。孙，贾，刘书恒，等.显微内镜与开放手术治疗腰椎管狭窄症疗效比较J.中国微创外科杂志，2005，5(5):384-385。