1、 临床论文-腰椎间盘突出的机制和治疗【关键词】腰椎间盘突出腰椎间盘突出及其继发的神经系统异常是临床多学科研究的重点。 近年来，对其机制的研究不断深入，促进了临床治疗水平的提高。 现将腰椎间盘突出症的研究进展和临床治疗现状综述如下。 1腰椎间盘突出的机制1.1腰椎间盘退变是腰椎间盘突出的重要原因。 人群中脊柱的退行性变极不均匀，部分腰椎间盘的退行性变从青年时期就开始了，这些人群中腰椎间盘突出的发生率较高。 一般认为腰椎间盘退变是由腰椎间盘的动力负荷引起的。 Adams等对尸体脊柱进行运动负荷试验，模拟慢走发现髓核内静压下降13% 36%。 椎间盘作为流体静力“缓冲垫”的能力取决于髓核中的水含量。
2、 髓核就像一个密封的液压系统。体积增大时，液体压力增大，体积压力减小时，液体压力减小。 一个相当于体重的压力，可以在4小时内排出椎间盘中10% 15%的水分。 磁共振成像显示，活动一天后，腰椎间盘的体积(含水量)下降了20%。 髓核失水后，压力会降低，椎间盘的压力会转移到纤维环。 高度集中的压力会破坏纤维环结构并导致裂纹的形成。 其他生物学研究表明，正常椎间盘的弹性系数分布是均匀对称的，而退变椎间盘纤维环的弹性系数在后部最低。临床上腰椎间盘突出常出现在后部，可能与腰椎间盘突出的发病机制有关。 椎间盘的内部力学取决于载荷历史和外加载荷，后者对椎间盘退变有影响。 糖蛋白是腰椎间盘髓核的主要成分，纤
3、维环由骨胶原组成。 在关节软骨中，基质金属蛋白酶-3可以分解糖蛋白和胶原蛋白，导致基质破坏。 金属蛋白酶-1特异性结合MMP-3使其失活。 Masakani等人通过对手术切除的椎间盘进行免疫组织化学染色，发现大多数样本MMP-3呈阳性，MMP -1呈阴性。 认为MMP-3阳性与金属失衡导致糖蛋白分解，排空髓核内的水分，引起椎间盘退变。 在椎间盘退变过程中，椎间盘的代谢变化是由动态压力和MMP-3的产生引起的。 为了阐明腰椎间盘退变的机制，有必要阐明MMP-3和MMP -1如何作用于正常或退变椎间盘的确切机制。 本研究表明，某些药物可用于治疗和预防腰椎间盘退变。 1.2腰椎间盘突出引起的非细菌性
4、炎症和免疫反应；非细菌性炎症反应常继发于腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出症作为一种生化或免疫刺激，可引起患者出现临床症状。 Mccarron将髓核的均匀样品注射到狗的硬膜外腔并与生理盐水对比，在显微镜下发现严重的炎症反应。 Wliiburger发现在培养的腰椎间盘样本的碎片中前列腺素的水平增加，Saal发现在腰椎间盘的提取物中磷酸酶A2的活性相当高。 这种酶是炎症部位细胞产生前列腺素和白细胞介素的限速酶。可以推测，一旦这种酶从椎间盘的限制中释放出来，它们可以接触神经根，通过神经细胞膜中磷酸盐的作用生成神经或通过酶产生的炎症介质引起炎症，作用于纤维环或硬膜外腔的伤害感受器产生临床症状。 进一步研究
5、表明，游离突出的腰椎间盘比突出的腰椎间盘具有更高的前列腺素水平，突出的腰椎间盘具有最低的前列腺素水平。 腿抬高试验阳性的腰椎间盘前列腺素水平高于突出试验阴性的腰椎间盘前列腺素水平。 前列腺素是最强的天然炎症介质之一，在细胞功能的调节因子中非常重要。 前列腺素调节腰椎间盘突出症的炎症效应，特别是在直腿抬高引起的放射症状中。 此外，完整的纤维环可以为腰椎间盘突出引起的炎症刺激提供隔离和保护。 手术切除腰椎间盘血管生成、肉芽和纤维组织增生的证据已经确立。 有资料表明，突入椎管的髓核通过正常的炎症反应经历修复过程。 如果髓核的内容物被认为是“外来的”，这可能导致慢性炎症反应。 突起和新生血管引起的炎症
6、可引起吞噬和吸收过程。 研究表明，腰椎间盘突出症患者的体液免疫和细胞免疫异常。 张强等用放射免疫法测定了腰椎间盘突出症患者和正常对照者的脑脊液和血清免疫球蛋白。 结果表明，随着腰椎间盘突出症病变的加重，患者脑脊液和血清免疫球蛋白也逐渐升高。 凸型只引起脑脊液免疫球蛋白的升高，破裂型和游离型可引起脑脊液和血清的升高。 可能的机制是:神经根遭受椎间盘突出的机械性压迫和自身免疫性炎症改变，可导致血脑屏障破坏，神经根内毛细血管通透性增加，血浆蛋白渗入脑脊液；(2)椎间盘组织中的型胶原和型糖蛋白是潜在的自身抗原，可刺激迟发型超敏T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应，导致椎间盘早期退变。 1.3腰
7、椎间盘突出引起的机械性压迫腰椎间盘，由于本身的外伤或退变，髓核或纤维环或两者突入椎管或椎间孔内，均伴有纤维环破裂，突出部分挤压神经根，引起充血、水肿或退变等。时间长了，突出的组织可能会纤维化或钙化，如椎间盘退变，椎间隙变窄，关节相邻椎骨的小关节面前移，椎间孔大大缩小，也会引起神经受压的症状。 腰椎间盘突出的治疗无论过去还是现在，只有10%左右的腰椎间盘突出患者需要手术治疗。一般保守治疗3个月以内，无效时考虑手术。 因此，非手术治疗是本病的基本治疗方法。 腰椎间盘突出症的非手术治疗包括卧床休息、牵引、按摩、针灸、注射、化学髓核溶解术和经皮椎间盘切除术。 临床常用的非手术疗法包括硬膜外注射、髓核化
8、学溶解术和经皮椎间盘切除术。 2.1硬膜外药物注射是腰椎间盘突出症重要的非手术治疗方法，已有近百年的历史。 1925年，Viner将20毫升1%普鲁卡因溶于50 100毫升林格氏液中，经骶管注入硬膜外腔治疗坐骨神经痛。 1953年，Lievre将氢化可的松注入硬膜外腔治疗腰痛，并开始了硬膜外注射糖皮质激素的治疗。 近10年来，腰椎间盘突出症有非手术治疗的趋势。 发现腰椎间盘突出的碎片无需手术即可自行吸收，存在腰椎间盘突出而无临床症状。 非椎间盘突出也可出现椎间盘源性腰痛和神经根痛。 这些发现表明炎症是这些表现的根本原因。 这为硬膜外注射药物提供了理论依据，并使这种疗法得到广泛应用。 糖皮质激素
9、通过抑制前列腺素合成以及抑制神经肽合成和阻断磷酸酶A2活性而具有抗炎特性和膜稳定作用。 局部麻醉注射可以中断引起疼痛的持续神经活动，放松肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良。 硬膜外注射可通过单次给药、硬膜外导管持续给药、PCA等方法治疗腰椎间盘突出症。 给药途径包括经骶管硬膜外注射和后正中穿刺。 不慎通过正中硬膜外穿刺进入蛛网膜下腔的糖皮质激素可引起蛛网膜炎，甚至永久性瘫痪。 一般硬膜穿刺的发生率为0.27% 0.6%，而全脊髓麻醉的发生率为0.2%。 这些并发症限制了这种穿刺方法的广泛使用。 到目前为止，关于硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的良好对照研究很少。 对于什么是合适的硬膜外糖皮
10、质激素注射没有共识。 现有文献未能表明，对于最有效的给药途径、糖皮质激素的种类和剂量、局麻药的浓度和剂量、注射次数、注射时间和结果的评价等，没有统一的标准。 研究中发现，X线引导下腰椎旁垂直穿刺在椎间孔附近注射造影剂，造影剂可在硬膜外腔扩散显影。 因此，硬膜外注射途径可分为三种:经骶管硬膜外注射、经后正中硬膜外腔硬膜外注射和经椎间孔硬膜外注射。 在对照研究中，经椎间孔硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的效果优于经后正中硬膜外注射，因为药液不仅能作用于神经根，还能通过椎间孔直接到达椎间盘突出引起的炎性病变的外围，从而有效消除炎症，避免经后正中硬膜外穿刺引起的并发症。 单次硬膜外注射泼尼松龙25mg后，
11、给药后第2天血皮质醇明显高于对照组，但在给药后第4、6天迅速恢复正常。 因此，每周一次25mg泼尼松龙注射液可以避免糖皮质激素引起的并发症，有效消除炎症。 脉络宁(中药制剂)替代泼尼松龙治疗腰椎间盘突出症也取得了满意的疗效，为糖尿病、肺结核等不适宜糖皮质激素的患者提供了更合理的用药。 硬膜外注射能有效消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，缓解临床症状。 然而，需要精心设计的对照研究来规范这种治疗。 2.2经皮腰椎间盘切除术经皮腰椎间盘切除术是近几十年的新技术，成功率为70% 94%。 与传统手术方法相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点，疗效满意。 一般
12、认为，经皮腰椎间盘切除术可显著降低椎间盘内压，显著减轻神经根损伤，减少椎间盘内容物突出后，消除炎症化学物质的释放。 其并发症为椎间盘炎，发病率为1%，可通过非手术治疗治愈。 神经根损伤，以挫伤为主，1 2个多月后逐渐恢复。 腰肌血肿很少发生，但1 3个月后可自愈。 由于我国技术和条件的限制，这种处理方法还远未普及，还需要进一步的研究和发展。 2.3化学髓核溶解疗法自1964年Simith首次报道用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症以来，化学髓核溶解疗法已成为治疗腰椎间盘突出症的一种显著方法，并得到迅速发展。 神经系统并发症和过敏反应的早期报道对化学核溶解疗法是一个沉重的打击。在1974年，美国美
13、国食品药品监督管理局不再允许木瓜凝乳蛋白酶作为一种治疗方法。 但很快证实神经系统并发症是手术失误所致，过敏反应也可以通过仔细询问病史和过敏试验来避免。 其实过敏反应已经从0.5%下降到0.25%。 1982年，经过多年的辩论和研究，美国美国食品药品监督管理局批准使用这种药物。根据双盲研究结果，木瓜凝乳蛋白酶化学髓核溶解疗法是安全有效的。 自1987年以来，没有死亡或严重并发症的报告。用木瓜凝乳蛋白酶治疗突出的髓核经受了时间的考验，并证明30年的临床实践是成功的。 其治疗机理是酶能从蛋白多糖上裂解粘多糖，释放髓核中的水，使突出的髓核脱水收缩。 在国内，由于药物和技术条件的不成熟，这项技术还远未普及，还需要长期的探索和发展。 综上所述，腰椎间盘突出引起的机械性压迫和化学性释放引起的炎症反应是临床腰痛和神经根痛的原因。 硬膜外注射糖皮质激素局麻药溶液能有效消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，有效治疗腰椎间盘突出。 但腰椎间盘突出症的发病机制仍需进一步研究明确，硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的标准化方法在国内尚未推广。 经皮腰椎间盘切除术和髓核化学溶解术用于治疗腰椎间盘突出症，而硬膜外注射仍是腰椎间盘突出症重要的非手术治疗方法。
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