临床医学论文-腰椎间盘突出症手术及辅助治疗207例体会.doc

1、 临床论文腰椎间盘突出症手术及辅助治疗207例体会作者:高【关键词】我院1997 2004年手术治疗腰椎间盘突出症207例，术中切断神经根鞘，术后使用脱水剂，减少并发症，疗效满意。 总结如下。 1临床资料1.1一般资料本组207例，男性127例(61.4%)；女性80人(38.6%)；年龄最小的26岁，最大的71岁，平均45岁。其中35 55岁161例，占77.8%。 病程最短1年，最长30年，平均6.5年。 绝大多数患者接受了硬板床、牵引、理疗、按摩和硬膜外阻滞等保守治疗，7例患者术后椎间盘突出复发。 住院时间最短5天，最长43天，平均23.1天。 1.2临床诊断详细询问病史，既往是否进行过

2、严格正规的保守治疗，选择何种治疗方法，对决定是否手术有重要意义。 仔细的体格检查是诊断腰椎间盘突出最重要的依据。 本组常规摄X线片、腰椎管内造影和腰椎CT。 x线片可提示是否有骨质增生、间隙变窄、椎体异常、腰椎结核、腰椎肿瘤等，可作为与其他腰腿痛疾病相鉴别的重要依据。 在这一组中，185名患者接受了Onaipike腰椎造影。注射造影剂后，在X线监视下取腰椎过伸位、过屈位和正中侧卧位，观察造影剂通过和显影情况，动态了解椎间盘突出和双侧神经根受压情况。 本组194例进行了CT或MRI检查，间接或直接显示了椎间盘突出的部位、类型和程度，对手术有重要的指导意义。 1.3手术治疗本组患者207例，其中7

3、例为二次手术。 1.3.1手术指征本组207例患者均经过严格的诊断程序和诊断标准，明确诊断，通过严格的保守治疗，大多效果不佳。 1.3.2麻醉选择及体位207例，其中3例采用静吸复合麻醉，其余均采用连续硬膜外麻醉，体位均为俯卧位。 1.3.3手术情况本组患者均采用后正中切口。 为避免选错椎间隙，术前及术中均采用“C型臂”定位。 用6号腰椎穿刺针将肾上腺素止血液注入手术区止血。 根据病情采用半椎板、全椎板、开窗减压和显微内窥镜椎间盘切除术。 对于一些没有椎管狭窄和侧分型的年轻患者，我们选择了椎间盘镜下椎间盘切除术，取得了良好的效果。 为尽可能保持脊柱的稳定性，所有患者均完全或大部分保留上下关节突

4、，部分滑脱患者行植骨内固定术。 在这一组中，157名患者接受了单间隙手术，43名患者接受了双间隙手术，7名患者接受了三间隙手术，264名患者接受了椎间盘切除术，包括213名外侧突出和51名中央突出。 椎管狭窄或神经根管狭窄93例，突出的髓核压迫神经根肩部或腋下156例，其中突出的椎间盘压迫神经根严重67例，神经根明显增粗、苍白。扩张神经根管，解除压迫后，纵向切开神经根鞘，使神经束充分减压。 7例再次手术的患者均有不同程度的瘢痕粘连。术中应小心分离，尽量避免损伤硬脑膜和撕裂神经根。如果硬脑膜破裂，应使用无损伤的线连续缝合，以减少术后脑脊液漏的发生。 术后常规放置负压引流管，一般在术后48小时内拔

5、除。 1.3.4术后常规给予抗生素、脱水剂、激素和B族维生素药物。 术后静脉滴注地塞米松5mg，20%甘露醇125ml加速尿10mg，每8h1次，或静脉滴注七叶皂苷钠20mg，每12h1次。 连续3 4天 术中难免牵拉神经根，术后可静脉注射或口服B族维生素营养神经。 腰腿痛患者要对症治疗。 患者应及早卧床进行功能锻炼，防止神经根粘连。2周后可带腰撑下床，术后10天腰背肌功能锻炼可行。 部分患者出现便秘，给予导泻、灌肠等对症治疗。 结果本组207例患者无一例死亡或切口感染，其中93例获得随访，随访率为44.9%，随访时间10个月至5年，平均2.4年。 93例均按Otani标准评定:优71例，占7

6、6.3%；良好16例，占17.2%；6例(6.5%)效果不明显。 其中41例术前患肢麻木严重，38例患肢麻木在根管扩大和神经根鞘切开后消失。 术后并发症11例，发生率为5.3%。 脑脊液漏4例，椎间隙感染4例，马尾神经及神经根损伤3例。 由于术后效果不佳，4例再次手术。 3.讨论本组病例均为明确诊断为腰椎间盘突出症的患者，以及经严格保守治疗后疗效不佳且有明确手术指征的患者。 为了避免进入错误的空间，术前和术中均采用了定位方法。 术中常出现肌肉出血，影响手术视野。为了减少术中出血，我们对手术区肌肉广泛注射肾上腺素溶液，起到了止血的作用。 本组67个椎间盘突出严重压迫神经根，神经根明显增粗、苍白。

7、我们扩张神经根管，纵向切开神经根鞘，使神经束充分减压。 其中随访41例，38例肢体麻木完全消失，效果满意。 椎间盘突出引起受累神经根充血水肿，毛细血管通透性增加，血浆渗出，导致神经根内纤维组织增生1，与周围组织粘连，神经鞘瘢痕化，神经束进一步受压。因此，我们在摘除椎间盘、扩大根管的同时，对神经根鞘进行纵向切开，以改善神经根的微循环，缓解患肢麻木症状，效果满意。 为了维持脊柱的稳定性，我们经常对双或多发椎间盘突出的患者进行半椎板切除，保留上下关节突和棘突。 术后连续3天给予20%甘露醇、地塞米松或七叶皂苷钠，可减轻受累神经根的水肿和炎症，减轻术后疼痛和麻木。 此外，甘露醇和地塞米松是体内氧自由基的拮抗剂，可减轻术中大量氧自由基对神经的二次损伤2 术后常规放置负压引流可减少血肿的形成，防止术后血肿对神经根的机械性压迫和严重的椎管粘连。 早期床上功能锻炼可以预防神经根粘连。2周后，可以靠腰撑下床了。3个月内禁止弯腰搬运重物和从事重体力劳动。 术后随访优良率为93.5%，疗效满意。 参考文献1霍伊兰JA，弗里蒙特AF，费森Mic。椎间孔静脉阻塞:周围纤维化一例。脊柱，1989年，14:538。2 Yoshizama H，Kobayashi S，Morita T .慢性神经根压迫。脊柱，1995年，20:397。