临床医学论文-腰椎间盘突出症手术疗效欠佳的原因分析.doc

1、 临床论文-腰椎间盘突出症手术疗效差的原因分析【关键词】椎间盘突出症；神经损伤；椎管探查摘要目的探讨腰椎间盘突出症手术疗效差的原因。 方法随机随访160例腰椎间盘突出症患者2 9个月。根据Macnab疗效评价标准进行临床疗效评价，并对病例资料进行回顾性分析。 结果根据Macnab评价标准，优良136例，占85%。疗效差24例，占15%。 结论误诊、错误定位、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果不佳的主要原因。 【关键词】椎间盘突出；神经损伤；椎管探查术后腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病。 临床上常采用传统手术治疗，但部分患者疗效不佳。为探讨疗效不佳的原因，笔者对我院收治的腰椎

2、间盘突出症患者的临床资料进行了回顾性调查分析，报告如下。 材料与方法样本选自1984年4月至1996年4月在我院接受手术治疗的160例腰椎间盘突出症患者。 随访2 9个月，根据Macnab疗效评价标准评价临床疗效，并对病例资料进行回顾性分析。 结果与分析2.1治疗与随访随机随访160例手术治疗的腰椎间盘突出症患者，随访2 9个月。根据Macnab疗效评定标准，优72例(45%)，良64例(40%)，可16例(10%)，差8例(5%)。优良率为85%。 疗效差24例(15%)，其中椎管探查阴性6例，肥大性神经根炎6例，神经损伤4例，脊柱肿瘤2例(分别于术后1 3个月内死亡)，深部感染1例，椎管内

3、粘连长期压迫5例。 2.2手术疗效不佳的主要原因分析2.2.1腰椎间盘突出症的诊断主要依靠腰腿痛的详细病史和临床体征，以直腿抬高、局部压痛、放射痛和小腿麻木为最重要的体征。 部分患者需要影像学检查。 例如CT、脊髓造影和MRI。 本次调查中，20例未行CT或脊髓造影，但临床体征典型，手术符合率为100%。 值得注意的是，仅根据某项影像学检查结果，对临床体征不典型的患者进行手术是不负责任的。 在CT读片时，要区分腰椎间盘突出、突出和脱出，正确对待。 据调查，13例(8.13%)为神经根炎、畸形和肿瘤等。而不是术后椎间盘突出。 张晓亮1报道CT的假阳性率为9.37%，假阴性率为10.25%。吴世桥

4、2报道54例CT阳性中，5例术中无突出结果。 2.2.2腰腿痛的鉴别诊断引起腰腿痛的疾病有多种，应与以下疾病相鉴别:如脊柱肿瘤、脊椎滑脱、梨状肌综合征、腰5横突肥大综合征、腰3横突综合征、类风湿、骶髂关节劳损及神经疾病(如神经根炎、腰骶神经后根段异位等。). 本组13例非椎间盘突出患者中，2例为脊柱肿瘤，分别为前列腺癌和肝癌的脊柱转移(后经MRI证实)。 年龄分别是68a和64a。 这两个病例最近都有明显的体重下降，被误认为是疼痛引起的饮食不良和睡眠不良的原因。 虽然术前通过CT确诊了腰椎间盘突出，但其他脏器并没有通过b超等辅助检查。 尤其对于老年患者，缺乏详细的病史询问是误诊的重要原因。 我

5、们认为只有仔细询问病史，配合影像学检查，才能做出鉴别诊断。 2.2.3手术原则(1)手术方式的选择:后路椎间盘手术有三种手术方式:开窗术、半椎板切除术和全椎板切除术。 如何选择手术方式应根据年龄、前突类型等。 我们的原则是:开窗术主要用于确诊侧分型，年龄 45岁，无明显椎管狭窄；半椎板切除术主要用于邻近间隙突出和年龄较大的侧型。全椎板切除术虽然有显露好的优点，但创伤大，对脊柱的稳定性有一定影响。慎用，仅适用于中枢性巨大突出或椎管狭窄的老年人。 全椎板切除术必须保留两侧的小关节。 (2)手术要点:保持脊柱后柱的稳定非常重要。 如果术中盲目探查，肯定会影响脊柱的稳定性。全椎板切除术中应保留棘突，术

6、中应尽量减少对脊柱后柱结构的损伤。 2.2.4手术疗效不佳的原因(1)定位错误和漏诊:术中通常利用棘突的标记和腰骶部的独特结构进行定位。 漏诊多发生在多间隙突出。陆玉普3报道多间隙突出占3-32。1%，但在本次调查中只有8%(30例)。 L3、L4或L3、L4以上的突起容易被忽略。 术前诊断对探查两个或多个间隙尤为重要。 如果术中未发现突出或小突出，不能说明患者的症状和体征，应探查神经根有无畸形及其他间隙。 (2)神经根和马尾神经损伤:医源性损伤多由操作粗暴、神经根粘连或解剖不熟悉等引起。 神经损伤可分为可逆和不可逆两种。 前者多为牵拉劳损所致，以术后下肢麻木为主，一般在数周内恢复。 后者多为

7、锐器伤、咬伤、撕裂所致，往往难以恢复。 预防的关键在于掌握操作要领，精心操作。 本组4例神经根损伤是由于椎管内明显粘连、椎管及侧隐窝狭窄、腰椎小关节肥大、黄韧带增厚所致。 4例均为椎板钳误伤。 特别是当术者咬椎板或扩大侧隐窝时，助手要剥离其下的硬脊膜和神经根进行保护，每10分钟左右放松一次神经根牵开器，并在切突起前显露清楚。 修补硬脑膜破裂时不要缝马尾辫。 (3)出血:出血主要来源于椎后静脉丛和肌肉出血。 巨大的硬膜外血肿会导致严重的早期马尾压迫和长期瘢痕带。 操作者单独放置引流管是不够的，因为术后患者常采用仰卧位，引流管的压力、弯曲和移动都会导致引流不畅。 除了止血棉，作者还用温生理盐水冲洗出血处，然后用热纱布按压数分钟。效果满意后才能放置引流闭合切口。 总之，误诊、定位错误、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果不佳的主要原因。 参考文献1张晓亮，葛宝峰，张喜平，等.几种腰椎间盘突出症诊断方法的评价J.中华骨科杂志，1992，12 (3): 232 2吴士桥，王干兴，叶根茂，等. CT扫描在腰椎间盘突出症中的应用J.中国骨科杂志