临床医学论文-腰椎间盘突出症术后下腰痛及再突出的临床分析.doc

1、 临床论文-腰椎间盘突出症术后腰痛及突出的临床分析作者:钱烈，贾连顺，陈雄生，邵江，颜，曹世峰关键词摘要:目的探讨腰椎间盘切除术后腰痛及突出的情况。 方法随机抽取200例后路开窗髓核摘除术患者，对随访5年以上的84例患者进行回顾性分析。对手术前后腰痛的JOA评分和影像学结果进行统计学处理。 结果 (1) 79.8%的患者有残余下腰痛，其中14.3%的患者有重度下腰痛(JOA 1)，75%的重度下腰痛患者年龄在35岁以下；(2)二次手术13例，其中腰椎间盘突出12例，腰椎不稳1例，13例患者以50岁以下成年男性为主。 结论年轻患者更容易出现严重的下腰痛和腰椎间盘突出，年轻患者首次手术时可适当考虑

2、脊柱融合术。 关键词:腰椎间盘突出症；腰痛；目的探讨腰椎间盘突出症规范化治疗后残余下腰痛和复发疝的情况方法对200例腰椎间盘突出症患者中随机选择的84例患者进行为期至少5年的长期随访分析，随访结果基于术前和术后JOA评分和影像学方法结果(1)798%的患者存在残余下腰痛， 其中143%有严重下腰痛(JOA 1)。大部分严重下腰痛患者在手术时年龄小于35岁(2)12例因腰椎间盘突出再次手术，1例因腰椎不稳再次手术，主要为50岁以下的男性。结论青年人更容易出现严重下腰痛和腰椎间盘突出复发。 腰痛；疝复发自从1934年Mixter首次报道腰椎间盘突出症的手术治疗以来，手术已成为腰椎间盘突出症的常规治

3、疗方法。 大量文献报道常规后路腰椎间盘切除术是手术治疗腰椎间盘突出症的一种成熟有效的方法1 但术后腰痛和腰椎间盘突出直接影响手术效果，在以往文献中没有详细分析。 本文对84例接受常规后路腰椎间盘切除术的患者进行了至少5年的随访，并对术后腰痛和腰椎间盘突出进行了回顾性分析。 资料与方法11例资料随机选择1994年至2000年行常规后路腰椎间盘切除术的患者200例进行随访观察(排除椎管狭窄等其他并发症)，随访患者84例，其中男性53例，女性31例。年龄21 73岁，平均42岁。随访时间5 11年，平均86年。 突出节段为L2 31例，L3 43例，L4 542例，L5S131例。7例患者有两段椎间

4、盘突出，均为L4、L5和L5S1。椎间盘突出的总数为91个。 另有116名患者未能获得长期随访。 所有患者术前均有下肢疼痛，部分患者出现麻木、肌力下降等症状。 术前常规行腰椎CT检查，其中突出型21例(23.1%)，34例(37.4%)，30例(33.0%)，6例(65%)。 所有病例均经正规非手术治疗，症状未缓解。 患有其他疾病的患者被排除在本次调查之外。 12路操作方法:气管插管全麻成功后，俯卧位，取后侧正中皮肤切口，在患侧腰椎板开窗，取出黄韧带，拉开神经根和硬膜囊，然后直视下取出突出物和游离椎间盘，不用过多取出椎间隙髓核。 手术前后根据下腰痛进行JOA评分(症状和体征，15分) 84例患

5、者中有61例在手术前后进行了X线对比。 在侧位片上测量手术节段的椎间高度；并在腰椎过伸和过屈的X线片上测量上下椎体(上椎体下缘和下椎体上缘后缘)的相对位移和上下椎体的相对角度。 在最终随访中，如果动态屈伸侧位片椎体位移超过3 mm，或与相邻椎体夹角大于15，则存在腰椎不稳2 13统计处理的所有参数均以均数加减标准差(x-s)表示，组间采用T检验。 结果21 JOA评分(表1)术前JOA评分为(683，126)；术后JOA评分为(1，308，176)分(p 75%；图34男，39岁图3术前X线片(L4、L5、L5S1)图4随访X线片L4、L5、L5S1椎间隙与既往片相比均小于75%。23 84例

6、再次手术患者中，13例(15.5%)再次手术。再次手术患者中，首次手术年龄为21-51岁，平均358岁，以50岁以下的成年人为主。 再次手术与突出类型和突出节段无明显相关性。再次手术间隔15 10年，平均47年。 需要再次手术的13例患者中，10例在原节段基础上出现腰椎间盘突出，2例在不同节段出现腰椎间盘突出，1例原节段不稳。 再次手术前椎间隙平均高度为(90.2%53%)。 讨论后路腰椎间盘切除术是目前治疗腰椎间盘突出症常用的手术方法。虽然近年来微创手术发展很快，但也引起了很多人的关注。 然而，在临床实践中，传统的开窗式腰椎间盘摘除手术仍然被广泛接受和采用。 在后路腰椎间盘切除术过程中，只要

7、手术适应证掌握得当，成功率一般较高(76% 93%)。 然而，许多患者在腰椎间盘切除术后仍有残余腰痛，部分患者出现腰椎间盘突出，其中约有10%的患者需要再次手术。 在本研究中，腰椎间盘突出的发生率为14.3%，与文献报道的发生率相近3；术后残余下腰痛占79.8%，其中大部分患者偶有轻度疼痛，仅14.3%患者有重度下腰痛(JOA 1) 一般来说，年轻患者一般略好于老年人，但严重的腰痛在年轻患者中比老年人更常见，这一点在其他文献中也有报道4 同时还发现再次手术与突出的类型和节段无关。 此外，腰椎间盘突出症患者通常腰椎间隙高度丢失较少，在这部分患者中，其JOA评分也较高。 这一现象表明，髓核功能和形

8、态良好的患者预后可能较好。 同时发现，这部分接受第二次手术的患者，第二次手术前的椎间隙高度在75%以上，说明保持良好椎间隙高度的患者更容易引起再突出。 第一次手术后残余腰痛和椎间盘突出的原因有:(1)第一次手术后，病变节段小关节突应力增加，引起小关节突增生、退变加剧，可压迫神经根。 (2)第一次手术后，病变节段腰椎活动度下降，导致邻近椎间盘压力增加，加重邻近椎间盘退变突出。 (3)椎间盘的生物力学功能是维持椎间隙的高度，吸收冲击，承受体重，支持日常生活。而腰椎间盘突出症患者由于纤维环破裂，髓核突出、脱出，失去平衡，脊柱后柱、纤维环、髓核的完整性被手术破坏。术后椎间盘和上下椎体形成的维持平衡的解

9、剖结构被破坏，腰椎运动节段矢状面的稳定性改变。这部分 因此，腰椎间盘术后患者，日常娱乐活动、工作等一些因素可导致过度疲劳，进一步加重椎间盘退变和腰痛，关节面狭窄和椎体骨刺形成会加重腰痛。 此外，为避免椎间隙高度的损失，初次手术往往只切除突出物，椎间隙内的髓核并未完全切除，这也是同一间隙再次突出的一个原因。 此外，年轻患者术后严重腰痛的发生率高于其他年龄组，这可能是由于年轻人术后活动频繁、强度大，因此腰痛和腰椎间盘突出的可能性较高。 此外，在这部分腰椎间盘突出患者中，大部分是在原节段的基础上重新突出，所有患者再次手术前的椎间隙高度较首次手术前均大于75%，说明椎间隙高度良好的患者更容易发生腰椎间

10、盘突出。 因此，笔者认为年轻患者首次手术时可适当考虑脊柱融合术，以减少再次手术的可能性。 参考文献:1郭庆生，华凯，廖，等.后路手术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价J.中国骨科杂志，2002，12: 14351436。2弗莱莫耶JW。脊柱融合的作用J。脊柱，1987年，6:284。3芬德利GF，霍尔毕，穆萨，等.腰椎显微椎间盘切除术后10年随访J.脊柱，1998年，23:11681171。4 Dvorak J，Gauchat MH，Valach L .腰椎间盘突出症手术治疗的结果. 1 . 4 17年的随访，重点在躯体方面J.脊柱，1988，13.14181422。5吴卫平，楼烈明，陈正奇，等.腰椎间盘突出症再手术的原因及对策J.骨与关节损伤杂志，2004，19: 516518。