临床医学论文-腰椎间盘突出症再手术原因分析及预防.doc

1、 临床论文-腰椎间盘突出症再手术原因分析及预防【关键词】腰椎间盘突出症【摘要】目的分析腰椎间盘突出症再手术原因，提出预防措施。 方法对我院1990年1月至2002年12月14例腰椎间盘突出症再次手术的原因进行分析。 结果发现初次手术不良的原因有:(1)定位错误。 (2)髓核的复发、遗漏或过量 (3)未经治疗的椎管或侧隐窝狭窄。 (4)瘢痕增生和压迫 (5)血肿形成 结论术前全面体检，尤其是必要的辅助检查；术中定位准确，探查细致，减压彻底；术后充分引流，恢复期正确指导是避免腰椎间盘突出症再次手术的关键。 关键词腰椎间盘突出症再手术原因的预防自1934年Mixter和Barr手术成功治疗腰椎间盘突

2、出症以来，国内外开展了大量手术。 手术成功减轻了患者的痛苦，但部分病例由于各种原因疗效不佳。 1990年1月至2002年12月，我院对14例腰椎间盘突出症患者进行了再手术，大部分再手术患者取得了满意的效果。 通过回顾性分析和研究，探讨再次手术的原因和预防措施。 1临床资料1.1一般资料14例中，转我院8例，转其他医院6例，男11例，女3例；年龄从29岁到64岁不等，平均年龄46.7岁。第一次手术7例开窗，5例半椎板切除，2例全椎板切除。两次手术间隔最短7天，最长3年，平均1.6年。 1.2再次手术的原因(1)摆位错误2例；(2)髓核复发、遗漏或过剩5例；(3) 5例合并椎管或侧隐窝狭窄，未减压

3、；(4)椎管内硬膜外瘢痕粘连压迫1例；(5)椎管内血肿压迫1例 1.3再次手术方法及结果14例再次手术患者，根据不同原因，采取相应措施:(1)准确复位；(2)切除复发、缺失或过多的椎间盘；(3)彻底减压椎管或侧隐窝，松解神经根；(4)采用瘢痕切除和硬膜外玻璃酸钠预防瘢痕增生的再粘连和压迫。(5)血肿压迫者的紧急血肿清除。 以上14例均经2次手术治愈出院。 讨论腰椎间盘切除术的疗效显著。 然而，由于各种原因，其并发症和再次手术已被多次报道1 3 由于二次手术不仅增加了患者的痛苦，也增加了二次手术的难度，笔者对临床工作中遇到的腰椎间盘突出症二次手术的原因进行了分析，并提出了预防措施。 2.1定位错

4、误本组病例定位错误的原因:1例为操作者经验不足，将扩张的L 4 5椎间盘误认为突出的L 5 S 1而导致手术失败；另一个病人只做了CT检查，但是由于骶骨的笨拙造成了术中定位错误。 针对以上原因，我们采用了定位方法:(1)术前在透视下将回针固定在突出椎间盘的相应背面，然后拍腰椎的前后位片，供术中参考；(2)术中根据L 5 S 1内活动量大的解剖特点，用毛巾钳夹住腰骶棘突进行提拉定位；(3)对于高位椎间盘突出和移行椎患者，术中采用C型臂X线机定位棘突间针。 以上方法常结合使用。 2例患者从基层医院转入我科，术后2周再次手术，效果良好。 2.2髓核复发、遗漏或过剩本组5例，术后临床症状明显缓慢下降，

5、但其中2例术后早期下地活动，3个月后复发，经牵引、激素、脱水等保守治疗无效。2例因极外侧椎间盘突出而漏诊；1例术中小切口椎板开窗导致髓核不全。 我们认为对髓核摘除术后恢复期患者的指导非常重要，患者应积极配合治疗，否则术后易复发。 文献4极外侧型腰椎间盘突出占腰椎间盘突出的4%。因此，术中探查需要术前进行全面的体格检查，仔细阅读CT和MRI片，观察孔外椎体的同数神经根负荷平面两侧是否对称相等。 目前髓核摘除量不影响脊柱的稳定性，同时可以避免再次突出。目前还没有确切消息。 我们认为应该尽可能彻底地摘除髓核。除了突出到椎管内的髓核外，间隙内的退变髓核组织也应切除。如果只切除突出空间突入椎管的部分，很

6、容易造成再次突出。 对于术前有双下肢放射性疼痛的患者，为防止髓核缺失或残留过多，术中应特别注意对侧间隙的探查和减压。 2.3我院1例复杂性椎管或侧隐窝狭窄，是由于过分追求小切口椎板切除术，未能对复杂性神经根管狭窄进行减压。 4例因CT检查不足，操作者临床经验不足，导致术中未探查，转往对方医院。 腰椎间盘突出症的神经受压症状，除了突出的髓核外，还可来自于肥大的黄韧带、狭窄的神经根管和侧隐窝。 另据文献报道5，术前无明显临床症状的腰椎间盘突出症患者，术后逐渐出现临床症状，可能与术后局部腰椎稳定性相对破坏，加速退变导致椎管狭窄有关。 因此，详细的术前影像学检查和体格检查必不可少，并应制定全面的手术方

7、案。 术中彻底切除突出的髓核和肥大的黄韧带。 如有椎管狭窄，应彻底减压。为避免下腰椎不稳，可加椎间植骨融合。同时要探查侧隐窝和神经根管。如果有狭窄，减压也要彻底。 2.4瘢痕增生、压迫和血肿形成目前认为，瘢痕粘连和收缩会牵拉硬脑膜和神经根，长时间缠绕在神经根周围，影响神经根的活动、动脉供血和静脉回流，从而产生一系列症状。 本组1例硬膜外静脉丛出血，采用明胶海绵压迫止血。术后三年，因椎管内瘢痕增生引起的症状再次手术。 1例因引流不畅，术后形成椎管内血肿，行急诊血肿清除术。 所以术中操作要小心，尽量避免过度剥离，术中彻底止血，术后充分引流，防止血肿机化和神经粘连。 文献报道6应用透明质酸钠和医用几

8、丁糖可减少术后硬膜外瘢痕形成和神经根粘连。 综上所述，通过术前全面体检、X线片、CT等必要的辅助检查；术中定位准确，操作熟练，探查细致，减压彻底；术后充分引流，恢复期正确引导；可以大大降低腰椎间盘突出症再次手术的发生率，取得优异的效果。 参考文献1:，沈铁成，袁。腰椎间盘突出症首次手术失误的原因及对策。中国骨科杂志，2000，7 (2): 198-199.2程建华。腰椎间盘突出症再手术原因分析。颈腰痛杂志，2002，23 (3): 224-225.3，李，付9(6):7-84，刘.极外侧型腰椎间盘突出症统计报告。颈腰痛杂志，2001，3: 256-257.5张俊喜，迟玉春，刘玉祥，等。破裂型腰椎间盘突出症手术失误原因分析及预防。应用骨科杂志，2002，8 (1): 1。