1、 临床论文-后路微创手术治疗腰椎间盘突出症的应用解剖与临床研究作者:杨维权刘大雄郑和平王魁孙荣华季明鑫李师孟【关键词】腰椎间盘突出症摘要:目的为微创手术治疗腰椎间盘突出症提供解剖学依据，提高其手术效果。 方法用30具成人尸体，测量椎板下缘骨嵴至同一椎体下缘、黄韧带附着点、棘突下缘、棘间韧带外缘的距离。 应用显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症368例。 结果椎板下缘的骨嵴位于棘突的头侧，L3和4椎板阻滞相应的椎间盘，而L5椎板不阻滞L5S1椎间盘。 临床随访368例。根据Nakai分类，优287例；良57例，可21例，差3例；优良率为93.5% 结论在腰椎间盘突出症后路微创手术中，切口应以棘突下缘和头
2、板下缘的骨嵴为中心。 显露L34或L45椎间盘，应切除L3或L4椎板下缘的一小部分。显露L5S1椎间盘，不需要咬断L5椎板下缘，只需切除一小部分黄韧带，即可显露椎间盘和神经根，完成髓核摘除手术。 对于单侧中央型腰椎间盘突出症，只有MED才能实现微创手术。要提高MED手术的效果，关键是要严格掌握手术适应证，有丰富的开放手术经验和熟练的显微镜下操作技术。 关键词:腰椎；椎间盘突出；摘要:目的探讨腰椎间盘突出症微创手术的解剖学基础，以提高治疗效果方法腰椎板下缘至椎体下缘至棘突底点的距离， 对368例腰椎间盘突出症患者行显微内窥镜椎间盘切除术。结果腰椎板下缘位于棘突的头侧，L34、L46椎间盘被腰椎板
3、覆盖， 所有病例随访13 42个月，按Nakai分类，优287例，良57例，可21例，差3例，满意率为935%。结论微创手术切口应集中于棘突下点的头外侧，手术范围应局限于单节段侧或外侧椎间盘突出 椎间盘突出；微创手术腰椎间盘突出症是引起腰痛或腰腿痛的主要原因，也是脊柱疾病中研究最多的课题。但是，仍有许多问题需要进一步研究和解决，以提高其治疗效果，满足患者的期望1 1982年，Sohermiber将显微内窥镜技术应用于椎间盘切除术。从此，“微创”的概念引起了人们的关注。 近年来，国内陆续开展的显微内窥镜椎间盘切除术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点2 但是很多医院因为各种原因放弃了MED手术，回
4、归开放手术。原因是什么？除了没有选择合适的患者，没有严格掌握适应证外，主要原因是手术难度大，并发症多。 如何应用MED实现真正意义上的“微创”？MED手术如何省时省力？因此，作者通过解剖测量和尸体标本观察，探讨了腰椎间盘突出症的简易MED手术如何定位，需要切除多少个椎板，需要切除多少个黄韧带，以暴露突出的椎间盘组织和邻近的神经根，完成基本的手术。 1.解剖11材料与方法30具尸体，从成人躯干正中矢状切面用福尔马林灌注，切除椎旁肌，解剖并暴露下腰椎椎板及邻近结构。 以形成下腰椎椎板间隙的相邻腰椎棘突最高点为连线(以下简称棘突连线，因骶骨棘突不规则，L5S1棘突连线为L45棘突连线的延长线) 并经
5、过同一腰椎椎板下缘(以形椎板下缘最高点与最低点的中点为测点)、椎体下缘、棘突下缘、黄韧带附着最高点、椎板中点 结果椎板下缘与同一腰椎下缘、棘间韧带外缘、棘突下缘、黄韧带附着最高点的观测数据(表1) 所有量由两人分别测量两次，然后计算平均值和标准差。 表1下腰椎椎板下缘与相邻结构的距离(略)注:负值表示椎板下缘以下，正值表示椎板下缘以上2临床资料21一般资料本组病例368例，男性215例，女性153例；年龄从15岁到71岁不等(平均456岁)。 突出部位:L34 58例，L45 186例，L5S1 124例。 所有病例均行腰椎造影、腰椎CT和MRI检查。影像学检查结果显示，中央型腰椎间盘突出症1
6、9例，中央型腰椎间盘突出症105例，外侧型腰椎间盘突出症244例。 所有病例术前症状体征与影像学检查结果一致，保守治疗无效或3个月无效。 22.手术方法采用美国Pivot Mould公司的椎间盘内窥镜手术系统，由显示及监控系统、透镜光纤、手术通道、手术器械等组成。2 硬膜外麻醉后，患者俯卧在手术台的腰桥上，常规消毒铺好毛巾，将引导针贴近棘突左侧或右侧插入，在椎板下缘寻找骨嵴，经C型臂x光机定位后切开皮肤。 沿定位针插入肌肉扩张管，被动剥离椎旁肌肉。 建立工作通道，重新用x光机定位，安装内窥镜，调整焦距和视野。 清除工作通道内的软组织，暴露椎板下缘，咬掉椎板下缘的骨嵴部分，剥离咬掉部分黄韧带，暴
7、露硬膜囊和神经根，探查突出的椎间盘，切断后纵韧带和纤维环，用髓核钳取出退变的髓核组织。 确认神经根压迫解除后，冲洗伤口，缝合切口。 结果368例获得随访，随访时间1342个月，平均276个月。 按Nakai分类:优，症状和体征完全消失，恢复正常生活和工作；良好，症状和体征基本消失，偶有劳累时腰痛或下肢酸痛，恢复正常生活和工作；有，症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适；差，症状和体征没有明显改善，不能从事正常的生活和工作。 本组优287例，良57例，可21例，差3例，优良率为93.5%。 探讨手术的局限性是临床医生追求的目标，力求以最小的附加创伤完成手术并获得良好的疗效。 后路手术常用于下腰
8、椎疾病。过去一个标准的后路开窗手术是:以L3-S1棘突为中线，纵向切开约810 cm，切开皮肤和皮下组织，沿棘突一侧切开腰背筋膜，沿棘突和椎板剥离骨膜下骶棘肌，暴露椎板和椎板间隙，咬断椎板下缘至黄韧带附着点，剥离黄韧带，咬断或切断全部黄韧带，咬断下椎骨。 虽然术后神经根症状有所缓解，但仍有部分患者常遗留腰酸等症状3 5 生物力学研究也表明，腰椎后部结构对维持腰椎的完整性和稳定性起着重要作用，较多的后部结构会破坏腰椎的稳定性。 因此，如何以最小的创伤取出突出的髓核并对神经根进行减压，越来越受到临床脊柱外科医生的重视。 近年来，相继出现了小切口(约46 cm切口)和MED(约16 cm切口)治疗腰
9、椎间盘突出症。 但由于切口和暴露范围的缩小，使用内窥镜寻找病变部位时，更应强调切口位置，把握不同椎板和黄韧带的切除范围。 根据这项解剖学研究的结果，作者提出以下临床应用指南。 手术切口的位置微创手术是到达手术靶点最直接的方式，而且切口很小，所以手术切口的位置很重要。 腰椎椎板构成本节段腰椎管后壁，相邻节段之间的椎板构成椎板间隙，是后路腰椎手术的必经之路。 所以后路手术首先要找到椎板下缘的骨嵴。 根据附表所列棘突下缘与椎板下缘骨嵴的解剖关系，椎板下缘骨嵴位于同一棘突下缘头侧，L3和4约为(3717)mm和(4115)mm，L5约为(7019) mm。 在临床应用中，作者以此点作为导针的插入点，通
10、过导针在椎板上滑动找到椎板下缘的骨嵴，并以此点作为工作通道的中心点。 腰椎椎板不是一个平面，而是有两个斜面，一个是从棘突基部到外侧小关节，一个是从尾侧到头侧，但是工作通道的下端是一个平面，并不是所有的工作通道下端都靠近椎板。 MED下可以看到标准的手术视野，即椎板下缘和黄韧带。比如工作通道在外侧，小关节突在MED下占很大空间。 为了暴露硬膜囊和神经根，需要切除部分或全部内侧小关节，导致腰椎不稳6 作者测量了L35椎板下缘骨嵴中点至棘间韧带外缘的距离小于10 mm 但MED手术的工作通道半径为8 mm，为了使工作通道尽可能靠近棘突，暴露更多的椎板而不是小关节，作者选择了引导针靠近棘突侧插入。然后
11、用第一根扩张管从棘突骨膜向外剥离椎板下缘骨嵴上的椎旁肌，再依次插入扩张管和工作通道。建立的工作通道尽可能靠近中线，将棘突侧的椎旁肌推向外侧。 32掌握椎板切除的范围椎板下缘骨嵴至同一椎体下缘的距离代表椎板下部对椎间隙的闭塞程度。距离越大，上层叶片下部的覆盖范围越大。 本组资料显示，L34椎间盘多被L3椎板下缘阻滞，其次为L45椎间盘，而L5S1椎间盘未被L5椎板下缘阻滞 所以手术切除L34或L45椎间盘时，只需咬掉L3或L4椎板的下缘，咬掉多少没有统一标准。 传统手术是将椎板腹侧的椎板与黄韧带的附着点咬掉，但笔者测量了30个标本，同时测得黄韧带附着点的距离为(12926) mm，椎板上部薄，下
12、部厚，厚度与厚度的交界处向外邻接峡部。如果有更多的椎板被咬掉，峡部的应力会集中，导致峡部骨折。 所以咬断椎板下缘要控制在10 mm以内，然后用肘形剥离器剥离黄韧带附着点。剥离后黄韧带纤维收缩，与椎板下缘留有间隙，便于咬断黄韧带。 但不一定要咬掉L5S1椎间盘的下缘，也不一定要为了扩大椎板间隙而咬掉下椎板的上缘。 33掌握黄韧带切除范围观察黄韧带附着位置。黄韧带呈瓦片状连接相邻椎板，其上端起始于椎板腹侧和椎弓根下缘，向下分为内、外两部分，内部分止于下椎板背侧的粗糙面。外侧部分通过前小关节与关节囊韧带融合。 传统手术是将椎板下缘至黄韧带的附着点咬掉，然后将椎板间隙内的黄韧带及黄韧带外侧部分剥离去除
13、，露出硬膜囊。 这样除了破坏黄韧带的生物力学特性7外，还容易造成术后硬膜囊粘连和瘢痕形成。 青年人腰椎间盘突出症，如果不伴有黄韧带的肥大和屈曲，根据椎间盘和神经根在黄韧带表面的投影关系，术中只切除覆盖椎间盘和神经根的一小部分黄韧带，其余大部分保留，以保护硬膜外脂肪组织和硬膜外静脉丛，减少出血、术后粘连和瘢痕形成。 作者在1例MED术后2年复发的病例中采用了传统的开放手术。术中观察到前次手术仅切除了约4 mm、10 mm大小的外侧狭长黄韧带，保留了椎间隙内的大部分黄韧带，硬膜外粘连瘢痕组织较少。 32如何让MED真正做到微创？严格来说，“小切口”手术不算微创。同样，并不是所有的医学手术都是微创的
14、。对于同一个病人，不同的操作者由于MED技术的差异，对病人的伤害是不同的，更不要说随意扩大MED手术的适应症了。MED微创手术主要针对单节段椎旁中央和外侧椎间盘突出症。只需切除少量椎板和有限暴露即可完成椎间盘切除，从而实现真正的微创手术。对于中央型、游离型、多节段、钙化型或椎管狭窄的患者，由于病变范围较大，需要切除更多的组织才能彻底减压神经根，对脊柱后部结构的损伤与开放手术无异。同时，由于MED暴露的限制，少量出血会影响手术，容易损伤硬膜囊和神经根，手术时间延长，完全违背了“微创”手术的初衷。 作者经过368例MED手术的临床实践，认为要做好MED手术，提高MED手术效果，首先要选择合适的患者
15、，严格掌握手术适应证，单节段中央旁外侧椎间盘突出是MED手术的最佳适应证。其次要有扎实的脊柱局部解剖基础和丰富的开放手术经验。此外，还要进行专门的正规训练，掌握晶状体和视野的方向、深度、空间定位以及眼、脑、手的协调性，提高手术器械的熟练程度，以缩短手术时间，减少脑脊液漏等并发症。 参考文献:1周秉文。科学求实，进一步提高腰椎间盘突出症的诊治水平J。中华脊柱脊髓杂志，2003，13 (7): 389，390。2杨维权，刘大雄，孙荣华，等.后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症J.骨与关节损伤杂志，2001。等.微创技术在腰椎减压手术中的应用J.脊柱，2002年，27:432438。4Roh SW，Kim DH，Cardoso AC等。med系统在儿科患者中的应用J.脊柱，2000，25: 260264。5杨维权，刘大雄，孙荣华，等.显微内窥镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症的对比研究J.医学研究生学报，2003，16: 111116。6杨维权，刘大雄，孙荣华，等.后路椎间盘镜手术适应证探讨J.中国骨科杂志，2002，10: 862865。7侯，。腰椎运动时黄韧带应变的原位测量J.中国脊柱脊髓杂志
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