临床医学论文-腰椎间盘突出症再手术36例.doc

1、 临床论文-36例腰椎间盘突出症再手术作者:纪摘要目的探讨腰椎间盘突出症再手术的原因并提出预防措施。 方法对1996年1月至2005年12月36例腰椎间盘突出症再次手术的原因进行分析。 结果手术初期效果不佳的原因有:(1)错误的诊断和定位；(2)术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足；(3)椎管和(或)神经根管及侧隐窝狭窄，减压和松解不彻底；(4)医源性椎管狭窄和腰椎不稳；(5)椎间盘感染 结论术前全面体检，完善术前检查和手术方案；术中准确定位，仔细探查，必要时彻底减压内固定；术后充分引流，恢复期正确指导是避免腰椎间盘突出症再次手术的关键。 【关键词】预防腰椎间盘突出症再手术原因手术是治疗

2、腰椎间盘突出症的重要方法。 手术成功减轻了患者的痛苦，但部分病例由于各种原因疗效不佳。 从1996年1月至2005年12月，我院对36例腰椎间盘突出症进行了再次手术，再次手术效果良好。 通过回顾性分析和研究，探讨再次手术的原因和预防措施。 1临床资料1.1一般资料本组36例中，我院6例，其他医院30例。 男性25例，女性11例；年龄25 61岁，平均43岁。 首次手术中，15例行开窗术，12例行半椎板切除术，9例行全椎板切除术。 从第一次手术到再次手术的时间间隔最短1个月，最长9年5个月，平均38个月。 1.2再次手术原因(1)椎间盘原位复发6例；(2) 12例合并椎管狭窄或侧隐窝，未行椎管扩

3、大术；(3)定位误差3例；(4)术后突发其他间隙3例；(5)2例多间隙被突出和遗漏；(6)术中后路过宽致腰椎不稳或滑脱3例；(7)椎管内神经根粘连、瘢痕增生、血肿机化压迫5例；(8)椎间盘感染2例。 1.3治疗方法及结果36例再次手术患者针对不同原因采取了相应措施:(1)重新准备和定位；(2)切除复发、缺失或过多的椎间盘；(3)彻底减压椎管或侧隐窝，松解神经根，对腰椎不稳、滑脱患者行后路植骨内固定术；(4)采用瘢痕切除和硬膜外玻璃酸钠预防瘢痕增生的再粘连和压迫。(5)血肿压迫者的紧急血肿清除；(6)术后椎间隙感染经3周非手术治疗无效。x线片显示椎体溶骨性破坏，进行性加重。进行前路清创、冲洗和植

4、骨。 以上36例均经2次手术治愈出院。 1.4结果36例随访3个月至3年，平均16个月。 根据日本井上纯一标准，优25例，良8例，可3例，优良率为91.67%。 3例中，1例为瘢痕粘连，1例为神经根管狭窄，1例为椎间盘感染。 讨论分析本组病例再次手术的原因及预防措施，针对再次手术的各种原因采取有效措施，是提高首次手术成功率的关键。 2.1诊断定位错误，片面强调影像学检查而忽视病史和体格检查1，2 本组3例，均为首次手术前未充分询问病史和进行全面体检。 1例L5S1漏诊L3，4，1例L3，4漏诊L5S1，1例仅行CT检查，因骶骨腰化导致术中定位错误。 预防:正确的诊断和准确的定位是手术成功的基础

5、。 术前应拍摄足够大范围的X线片，明确是否有骶椎、腰骶椎的腰化等变异。如有必要，手术期间应使用带C型臂的x光机进行透视或射线照相。 仔细进行全面体检，仔细阅读CT和MRI片，避免多个间隙的突出遗漏。 2.2术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足。 本组6例临床症状明显缓解，但其中2例术后早期下地活动，3个月后复发。牵引、激素、脱水等保守治疗无效。 小切口椎板开窗致髓核不全切除4例3 预防:对于髓核摘除的患者，术中要预估椎间盘的摘除量，使摘除尽可能彻底。 对于有3个月以上病史的中年人，椎间盘摘除量一般为3.0 5.0 g。 如果切除的椎间盘太少，就要更换不同位置和角度的镊子来切除髓核。 术后

6、康复指导非常重要。 患者术后虽可早期下床活动，但椎间隙手术伤口在3个月内仍处于愈合过程中，手术伤口未完全纤维化且致密稳定，仍需严格限制活动，避免剧烈活动或提重物。 2.3合并椎管和/或神经根管、侧隐窝狭窄，未彻底减压松解。 本组8例因过分追求小切口椎板切开术而导致联合神经根管狭窄减压失败，4例因术前检查不完善、术者临床经验不足、术中未探查所致。 预防:腰椎间盘突出症的神经压迫症状除了突出的髓核外，还可来自肥大的黄韧带、狭窄的神经根管和侧隐窝4，5 老年人腰椎间盘突出症常伴有椎管狭窄，因为老年人椎间隙已变窄，小关节突增生，椎体后缘增生，黄韧带肥厚，在腰椎间盘摘除后加重。 因此，详细的术前影像学检

7、查和体格检查是必不可少的。 正确的术前判断、全面的手术方案、细致的神经根管探查和彻底的神经减压是提高手术效果的保证。 2.4医源性椎管狭窄和腰椎不稳本组2例硬膜外静脉丛出血，采用明胶海绵止血，瘢痕增生和占位，再次压迫椎管和神经根管。 由于术后引流不畅，3例椎管内血肿形成。 3例脊柱不稳是由于过度操作所致。 预防:术中注意，尽量避免过度剥离，术中双极电凝完全止血，硬膜外腔应用透明质酸钠，术后充分引流，防止血肿机化和瘢痕增生。 术后早期被动直腿抬高运动和腰背肌功能锻炼是预防神经根瘢痕粘连的有效措施。 要掌握腰椎的生物力学特性和三柱理论。手术过程中，既要注意手术的彻底性，又要兼顾脊柱的稳定性。 对全

8、椎板切除术后的老年患者进行椎间和横突间植骨及后路内固定，以预防腰椎不稳。 2.5本组2例椎间盘感染，非手术治疗3周后无效。x线显示椎体溶骨性破坏逐渐加重，即行前路清创、冲洗、植骨获得良好疗效。 预防:椎间盘手术后椎间隙感染是一种严重的并发症，早期诊断尤为重要。 术后腰痛短期改善，随后剧烈腰痛阵发性加重，腰肌紧张，血沉增高。3周后X线片显示椎体上下边缘模糊，提示椎间隙感染。 该病多数患者在腰椎制动、绝对卧床休息和积极抗感染治疗后可好转。 如果非手术治疗3周无效，椎体溶骨性破坏加重，应积极手术治疗。 参考文献 1黄昌明，童兴杰，鲍金昌。影响腰椎间盘突出症手术疗效的医源性因素J.中国骨科杂志，1996，3: 113114。2，沈铁成，袁，。腰椎间盘突出症首次手术失误的原因及对策J.中国骨科杂志，2000 7。198199.3井上纯一。腰痛治疗效果的评价J.假日日报，1984年，58: 952955。4程建华。腰椎间盘突出症再手术原因分析J.颈腰痛杂志，2002，23: 224225。5