1、 临床论文-腰椎间盘突出症复发的相关因素及预防策略初探作者:，李，刘宁，罗永忠摘要目的探讨和评价腰椎间盘突出症复发的相关因素，并提供预防策略。 方法对16例因腰椎间盘突出症复发再次手术住院的患者，从病史、体格检查、手术前后影像学资料等方面进行总结分析，并进行手术探查。 结果腰椎间盘突出症复发的相关因素包括:椎间盘退变程度；椎间稳定性；前一次操作后的着陆时间；患者体重等。 结论腰椎间盘突出症的复发除了医源性因素外，还与椎间盘和腰椎的性质以及患者的医疗依从性有关。 正确评估患者病情，加强患者的医疗依从性，可以有效降低腰椎间盘突出症的复发率。 【关键词】腰椎间盘突出症复发；椎间盘变性；椎间稳定性；目
2、的分析和评价腰椎间盘突出症复发的相关因素，为预防该综合征提供策略。方法对16例复发性腰椎间盘突出症患者进行再次手术前和初次手术前的病史、体格检查和影像学检查，并对所有患者进行术中探查。结果复发性腰椎间盘突出症的相关因素有:椎间盘退变程度、腰椎稳定性、初次手术后下床活动时间和患者体重。结论除医源性因素外，还有多种因素与复发性腰椎间盘突出症相关，包括椎间盘和腰椎的特点，以及患者的依从性。消除这些因素是预防腰椎间盘突出症复发的主要策略。关键词:复发性腰椎间盘突出症；椎间盘退变；脊柱稳定性；重复性手术随着脊柱手术的日益普及，腰椎间盘突出症的复发率逐渐增加1，不仅给患者带来了极大的痛苦，也产生了大量的额
3、外医疗费用。 脊柱外科医生面临的一个重要问题是如何降低腰椎间盘突出症的复发率。 本文对一组复发性腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，试图寻找相关因素并提出预防策略，以减少腰椎间盘突出症的复发，减少或避免二次手术。 1临床资料与方法1.1研究对象本组患者16例，均于2005年12月至2008年7月因腰椎间盘突出症复发再次手术住院。 腰椎间盘突出症复发2定义为原椎间盘摘除手术间隙内残留的髓核重新突出并引起临床症状。突出方向为原手术间隙的同侧和/或对侧，且从再次突出到最后一次手术时间超过6个月。 本组男性13例，女性3例。年龄29 53岁，平均41.2岁。 1.2入院前病史，14例患者行一次手术，1例
4、患者行二次手术，1例患者行三次手术。 从入院到最后一次手术时间最短25个月，最长10年，平均7年10个月。 所有患者均为单节段复发，其中L4和L5间隙7例，L5S1间隙9例，同侧14例，对侧2例。 所有患者初始手术均由同一操作者和手术团队完成，所有手术方案均采用标准椎板切除髓核摘除术。 第一次手术时，尽可能将病变椎间盘的髓核组织全部切除，切除的髓核组织重量在3 5 g以上。 排除了术前诊断错误、术中定位错误等医源性因素。 入院主诉包括:腰腿痛、下肢麻木、下肢肌肉萎缩、排尿困难等。 1.3临床资料入院后进行体格检查和影像学检查(包括腰椎前侧位片、过伸过屈位片、CT和MRl)，再次手术探查治疗，收
5、集最后一次手术的体格检查、影像学资料、术中所见及术后髓核病理检查。 收集临床资料包括以下几个方面:1.3.1根据WHO推荐的国际统一肥胖分类标准参数3，患者体重正常，体重指数(身体质量指数)=体重(kg)/身高(m)，身体质量指数18.5 22.9。 体重分为正常(包括正常体重和体重不足)、超重和肥胖三个等级。 1.3.2椎间盘退变程度椎间盘退变程度根据最近一次手术前MRI病变椎间盘的T2加权图像信号和本次手术后髓核组织的病理检查进行分级。 椎间盘退变的MRl分级标准4(表1)和病理分级标准5(表2)将椎间盘退变的程度记录为1级正常椎间盘、2级退变椎间盘和3级严重退变椎间盘。 表1椎间盘退变的
6、MRl分级标准分级程度髓核与纤维环T2加权图像信号边界椎间盘高度1级正常椎间盘均质，亮白色，信号强度高，脑脊液信号强度等而清晰，正常2级退变椎间盘不均质，呈带状，灰色，中等信号强度不清，正常或缩小3级重度退变椎间盘不均质，黑色， 低信号(黑盘表现)无边界塌陷表2椎间盘退变的病理分级标准分级退变程度髓核纤维环1级正常椎间盘细胞结构和胶原网络结构良好，纤维环呈鱼骨样层状，细长细胞均匀分布2级退变椎间盘局部细胞增生，粘液样变性，死细胞增多局部细胞增生，粘液样变性，死细胞增多3级重度退变椎间盘大软骨细胞克隆， 无边界的大范围黏液样变性1.3.3根据最近一次手术前腰椎过伸、过屈位片并结合本次手术中被牵拉
7、的病变椎间盘上下位置棘突活动范围，将腰椎间稳定性分为正常、不稳定、严重不稳定三级。 记录腰椎过伸和过屈病变时椎间盘上下终板的角度度数差异。根据White标准6，腰椎过伸和过屈相邻椎体间的角度差15记为不稳定，发生椎间滑脱记为严重不稳定。 1.3.4术后落地时间记录患者最后一次手术后的首次落地时间。 结果16例患者均再次手术，其中正常体重3例(18.75%)，超重8例(50%)，肥胖5例(31.25%)。 椎间盘退变程度:正常椎间盘1例，占6.25%；椎间盘退变9例，占56.25%；椎间盘严重退变6例，占37.5%。 腰椎间稳定性正常10例(62.5%)，不稳定5例(31.25%)，严重不稳定1
8、例(6.25%)。 术后下地时间最短1天，最长10天，平均5.4天，其中术后3天内下地6例(37.5%)。 随着脊柱外科手术的逐年普及，背部手术失败综合征(FBSS)越来越受到重视。其中，因腰椎间盘突出复发需要二次翻修手术的患者是FBSS最常见的患者群体7，发生率为5% 10% 8 虽然椎间盘手术技术日趋成熟和规范，手术的准确性和有效性有了明显提高，但腰椎间盘突出症的复发率并没有明显下降，反而在逐年增加1 至于引起腰椎间盘突出症复发的相关因素，过去一般将其原因归结为医源性因素，如椎间盘摘除不彻底，甚至是手术节段选择和术中定位的错误。 本文重点阐述了疾病本身的特点和患者的医疗特点。通过对再次手术
9、的复发性腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，试图找出引起复发性腰椎间盘突出症的相关因素，从而为减少此类疾病的发生提供预防策略。 目前，关于椎间盘突出术后复发的定义存在较大争议。 多数学者将其定义为椎间盘突出在原手术间隙的同侧和/或对侧复发，引起临床症状。 也有一些观点认为邻近间隙椎间盘突出的发生与原手术干预因素密切相关，因此也包含在此定义中。 另外，椎间盘突出和最后一次手术的时间也没有共识。 作者认为术后6个月内椎间盘再突出多与医源性因素有关，如手术摘除椎间盘不彻底等。为了排除医源性因素的干扰，以术后6个月内椎间盘再突出为研究对象。 3.1椎间盘的退变程度早期由于对椎间盘的退变过程缺乏客观的认识
10、，椎间盘切除术只切除了突出椎管的髓核，而没有干预椎间隙内的髓核组织，导致术后患者复发率较高。 Suk等人9报道，单纯突出或破裂部分椎间盘切除术后的复发率高于常规椎间盘切除术后的复发率。 针对这种情况，应尽可能完全切除椎间隙内的所有髓核组织。 但由于椎间盘的解剖特点，不可能完全切除所有椎间盘。 残余椎间盘退变的病理过程仍在继续，并受到椎间盘切除术的影响。 当椎间隙高度丧失后，其生物力学环境会加速，重新突出。 椎间盘退变是椎间盘突出的原因，也是椎间盘突出复发的根本原因。 椎间盘退变的程度直接影响再突出的发生率和间隔时间。 本组病例中，大部分出现椎间盘退变迹象，占93.75%。 是MRI T2加权像
11、的“黑盘”，术中髓核组织固缩皱缩。 手术切除所有髓核组织，尤其是退变髓核组织，是避免椎间盘突出复发的关键。 退变髓核因脱水、固缩而呈块状，更容易切除整个髓核，减轻对神经根的压力。 但需要注意的是，椎间隙内仍有大量的碎屑状髓核组织，应尽可能清除这些残留的退变髓核组织，并反复冲洗椎间隙。 3.2腰椎间稳定性本组有6例腰椎不稳(37.5%)，即腰椎过伸屈侧位X线片上病变椎间盘上下终板夹角差大于15，术中探查牵拉病变椎间盘上下棘突活动范围明显增大。 1例合并腰椎滑脱。 腰椎节段性不稳定是椎间盘切除术后加速突出的重要因素。 大量的动物模型实验已经证实10椎间稳定性可以通过改变脊柱的生物力学特性直接导致椎
12、间盘退变。 椎间不稳可继发于第一次椎间盘切除术，不仅损伤脊柱后柱结构，还会因椎间盘切除术而引起椎间高度的丧失和前后纵韧带的松弛。 这种椎间隙生物力学环境的改变会引起椎间盘的进一步退变，从而加速不稳定，两者相互促进，导致椎间盘再次突出。 越来越多的学者建议对椎间盘突出伴椎间不稳的患者进行一期椎间融合术。这种观点的理论基础是:椎间稳定性与椎间盘突出的复发密切相关。 本研究对复发性椎间盘突出和椎间不稳患者采用单纯开窗髓核摘除术。术后短期效果良好，但无长期随访数据。 目前，椎间不稳融合的适应证仍有争议，缺乏统一的评价标准。 不过观点比较统一。椎间不稳是椎间盘突出症复发的危险因素，术后加强腰背肌的训练可
13、以部分弥补椎间不稳对椎间盘的影响。 3.3复发性腰椎间盘突出症患者大多有早期手术史。 术后早期椎间盘后部结构空虚，过早落地可能导致残余髓核被进一步挤入椎管。 另外，由于椎间盘切除术后腔内有积血，早期有可能将血肿挤入椎管内。 另一方面，虽然腰椎间盘切除术的微创程度越来越高，但对腰椎稳定性的损害并不能完全避免。 术后有效的康复计划对恢复腰椎稳定性具有重要意义，包括术后充分卧床休息、避免过早负重、腰围穿地、加强腰肌功能训练等。 此外，根据文献报道11，复发性腰椎间盘突出症患者50%有外伤史，25%肥胖。 术前外伤史和肥胖是患者术后康复的不利因素。因此，有外伤史和肥胖的患者应延长术后卧床时间，下地时加
14、强腰部保护。 1keshimaki，Seitsalo s，Osterman h，等.腰椎间盘手术后再手术:一项基于人群的区域和种间变异研究J.脊柱，2000，25:1500-1508。2奥苏利文MC，康诺利AE，巴克利TF。复发性腰椎间盘突出症J.神经外科杂志, 1990年，第4卷，第319-326页。3中国肥胖工作组数据收集与分析协作组。中国成年人体重指数和腰围对相关疾病异常危险因素的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究J.中国流行病学杂志，2002，23: 5210。4 Pfirmann CW，Metz Dorf A，Zanetti M，等.腰椎间盘退变的磁共振分型J.脊柱，2001年，
15、26:1873-1878。5冯，葛林，等.椎间盘单节段受压对邻近节段的影响:一个在体动物模型J.欧洲脊柱杂志，2005年，14:949-955。6 White AA，Panjabi MM，Posner I，等.脊柱稳定性:评估和治疗J.中国骨科杂志.Instr课程Lect，1981年，30:457。7 Cinotti G，Roysam GS，Eiseustein SM，等.同侧复发性腰椎间盘突出症的前瞻性研究J.骨关节外科杂志，1998，80:825-832。8 Swartz KR，Trost GR .复发性腰椎间盘突出症J.神经外科聚焦，2003年，15:10。9苏克生，李海明，文胜，等.复发性腰椎间盘突出症J.脊柱，2001年，26:672-676。10，郑，。椎间盘退变实验动物模型的研究进展J.中国脊柱脊髓杂志，2006，16: 68-71。11李家顺，叶，贾连顺.腰椎手术失败综合征的原因评估及预防策略
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