临床医学论文-腰椎间盘突出复发的外科治疗探讨.doc

1、 临床论文复发性腰椎间盘突出症的手术治疗探讨作者:、李、罗永忠摘要目的探讨不同类型复发性腰椎间盘突出症的手术治疗方法及注意事项。 方法根据术前腰椎过伸和过屈位片，将17例因腰椎间盘突出症复发再次手术住院的患者分为稳定组、不稳定组和严重不稳定组。 稳定组和不稳定组采用单纯椎板切除，严重不稳定组采用全椎板切除，360植骨融合，椎弓根螺钉系统内固定。 根据术前术后JOA评分(15分)和腰腿痛VAS评分评价手术效果，对稳定组和不稳定组的术前术后疼痛评分和手术改善率进行组间统计分析。 结果所有患者均获随访，随访时间3个月至3年。术前JOA评分平均4.94分，术后JOA评分平均12.18分，平均改善率71

2、.74%。 稳定组和不稳定组的改善率无显著差异。 结论对于椎间不稳和以下肢症状为主诉的患者，可采用单纯开窗髓核摘除术治疗复发的腰椎间盘突出症。有限开窗、髓核组织剜除、保留椎间稳定性能有效缓解症状，取得良好的手术效果。 【关键词】腰椎间盘突出症复发；单纯椎板切除术伴髓核开窗术；目的探讨复发性腰椎间盘突出症的手术治疗。方法共17例复发患者。根据动态X线片将腰椎间盘突出症分为稳定、不稳定和严重不稳定组。稳定组和不稳定组患者采用开窗椎间盘切除术，严重不稳定组患者采用全椎板切除减压椎弓根螺钉固定融合术。手术前后采用JOA和VAS系统进行随访。对稳定组和不稳定组的疼痛评分和恢复率进行统计分析。结果所有患者

3、均获随访，随访时间3个月至3年。术前JOA评分平均为4.94分，随访时为12.18分，平均恢复率为71.74%。稳定组与不稳定组痊愈率无统计学差异。结论对于脊柱不稳和以腿部症状为主诉的患者，可采用开窗髓核摘除术对复发性腰椎间盘突出症进行再手术治疗，可获得良好的疗效。关键词:复发性腰椎间盘突出症；开窗椎间盘切除术；随着脊柱外科的发展，背部手术失败综合征(FBSS)的发生率逐年增加1 在FBSS的诸多病因中，腰椎间盘突出症的复发是主要原因2 约5% 10% 3例腰椎间盘突出症首次手术后，复发并引起症状。 复发性腰椎间盘突出症的手术治疗与首次发作时不同，是否进行脊柱融合术存在较大争议。本文通过对不同

4、类型复发性腰椎间盘突出症患者的手术治疗，探讨单纯开窗髓核摘除对复发性腰椎间盘突出症的治疗价值。 1临床资料与方法1.1研究对象本组17例患者于2005年12月至2008年9月因腰椎间盘突出症复发再次手术住院。 腰椎间盘突出症复发4定义为原椎间盘摘除手术间隙内残留的髓核重新突出并引起临床症状。突出方向为原手术间隙的同侧和/或对侧，且从再次突出到最后一次手术时间超过6个月。 其中男性13例，女性4例，年龄29 53岁，平均41.8岁。 入院后，所有患者均行腰椎前后位片和腰椎过伸过屈位片，并测量病变椎间盘上下终板间的角度差5 根据此角度将患者分为三组:稳定组，终板间角度差。 1.2病史:15例患者入

5、院前接受过一次手术，1例患者接受过两次手术，1例患者接受过三次手术。 从入院到最后一次手术时间最短25个月，最长10年，平均6年10个月。 所有患者均为单节段复发，其中L4和5间隙7例，L5/S1间隙10例，同侧15例，对侧2例。 首次手术行全椎板切除剜出术2例，半椎板切除剜出术4例，开窗术11例，排除首次手术髓核组织摘除不彻底、术前诊断错误、术中定位错误等医源性因素。 本次入院主诉包括下肢放射性疼痛10例，下肢麻木6例，下肢肌肉萎缩1例，无以下腰痛为主要原因的患者。 1.3手术治疗稳定组和不稳定组患者，采用单纯椎板切除髓核开窗术。术中切除黄韧带和瘢痕组织，扩大侧隐窝，尽可能切除椎间隙突出的髓

6、核和髓核组织，探查神经根管。 重度不稳定组，即腰椎滑脱，行全椎板切除，360植骨融合，椎弓根螺钉系统内固定。 1.4疗效判断1.4.1日本骨科协会(JOA)腰椎疾病评分标准，主观症状加临床体征，总分15分。 随访前和随访中对患者进行JOA评分，计算手术改善率的公式为:(术后评分-术前评分)/(15-术前评分) 75%为优秀，50% 74%为良好，25% 49%为一般。 1.4.2采用视觉模拟评分法。根据腰腿痛患者的疼痛程度评分，无痛评分为0，极度疼痛评分为10。在随访前和随访中记录下腰痛和腿痛患者的VAS评分。 1.4.3采用SPSS 11.0软件包进行统计分析:手术前后JOA评分和VAS评分

7、以及稳定组和不稳定组手术改善率采用组间独立样本t检验；所有患者手术前后的疼痛评分采用配对样本T检验。 结果所有患者均经手术治疗，随访3个月 3年，平均1年2个月。记录随访结果并进行统计分析。 稳定组和不稳定组手术前后腰痛的JOA评分和VAS评分见表1，除手术前腰痛的VAS评分外，稳定组和不稳定组有统计学差异(P0.05) 所有患者手术前后腰腿痛的JOA评分和VAS评分见表2，手术前后各项评分均有统计学差异(P 所有患者总改善率为71.74%，其中稳定组改善率为70.34%，其中优3例，良7例，优良率为100%。B组不稳定手术改善率为70.06%，其中优2例，良3例，优良率为100%。重度不稳定

8、组术后改善率为82.95%，其中优2例，良3例，优良率为100%。 稳定组与不稳定组之间无显著性差异。 表1稳定组和不稳定组患者术前、术后腰腿痛的JOA评分和VAS评分结果术前不稳定组的t值p值和术后不稳定组的t值p值JOA评分5 . 20 . 795 . 0+0 . 710 . 478 0 . 0512 . 10 . 7412 . 01 . 000 . 221 0.05腰痛的VAS评分3讨论3.1手术方式的选择ter首次报告腰椎间盘突出症的手术治疗在全椎板切除和半椎板切除，以及现在广泛使用的椎板切除术之后，手术技术的改变代表了治疗理念的进步。 对于初次腰椎间盘突出症，有限开窗髓核摘除术已成为

9、技术成熟、疗效确切的常规手术方案6 但由于第一次椎间盘切除术的介入，硬膜外和神经根周围组织发生纤维化，椎间盘本身发生形态学改变，并引起椎间环境和相邻节段的生物力学改变，决定了再次手术的不同方式。 复发性症状性椎间盘突出症的手术治疗一直是学术界的热门话题，其中争议较大的问题是复发性腰椎间盘突出症伴椎间不稳是否有必要行椎间盘切除术和内固定融合术。 支持椎间盘突出再突出融合术的学者认为，第一次髓核摘除后，即使是损伤最小的椎板开窗，也需要破坏一部分骨，必然会在一定程度上破坏腰椎的稳定性。椎板切除范围越大，术后腰椎稳定性越差。 此外，首次手术后瘢痕纤维组织明显增多并填充缺损，造成医源性神经通道狭窄，也是

10、影响手术效果的重要因素。 再次，通过椎弓根螺钉系统内固定和椎间或横突间植骨融合，可避免术后腰椎节段不稳引起的腰痛、活动受限及与活动相关的下肢症状。 同时广泛暴露，彻底减压，彻底摘除椎间盘，切除瘢痕纤维组织，清除一切压迫因素，排除复发的可能。 然而，到目前为止，还没有文献报道明确支持腰椎融合术作为复发性椎间盘突出症的常规手术方案7 本组选择无或无椎间不稳征象的复发性腰椎间盘突出症患者，均采用单纯椎板开窗髓核摘除术，均取得良好的手术改善率，两组无统计学差异。 虽然两组在影像学上有差异，但共同的特点是以下肢症状为主诉，而不是以下腰痛为第一就诊原因。 对于严重不稳定的患者，如腰椎滑脱，诊断应属于腰椎滑

11、脱的范畴，而不是单纯的椎间盘突出，在手术方案的选择上应进行广泛的椎板切除、内固定和植骨融合。 对于腰痛伴椎间不稳的患者，治疗时应考虑固定融合，但也可选择保守治疗，以改善腰痛症状，避免手术对椎间稳定性的破坏。 3.2手术技巧及注意事项复发性椎间盘突出患者采用椎板切除术减压时，手术暴露范围应大于首次椎间盘摘除时，以利于清除首次手术后硬膜外腔及神经根周围形成的纤维化瘢痕组织，获得良好的手术视野。 然而，对于全椎板切除或半椎板切除的首次手术，没有必要限制首次手术的暴露范围。 在保证良好手术视野的前提下，应采取尽量减少手术暴露的原则，保留椎间稳定。 扩大手术视野有助于区分软组织，减少损伤硬脑膜和神经根的

12、机会，切除足够的瘢痕纤维组织，保证椎间盘突出的顺利取出。 突出的髓核组织大多不与周围组织粘连。如果发现大量髓核组织粘连，多半可能是第一次手术髓核摘除不彻底所致。 髓核取出后，加压冲洗椎间隙，既能有效避免术后椎间隙感染，又能冲出亲水性碎片，减少遗留碎片。 对于神经根侧隐窝的继发性狭窄，应对对侧隐窝进行充分减压8 为了减少术后纤维化，纤维蛋白胶或游离自体脂肪组织可用于防止组织粘连9 视野放大设备的使用有助于软组织的解剖和分离，从而减少硬膜囊和神经根的损伤。使用手术显微镜还是放大镜，取决于手术医生的习惯。 成功的首次髓核摘除是再次手术治疗椎间盘突出症复发的重要保证。 根据文献报道2，如果椎间盘突出症

13、首次手术治疗后症状完全缓解，复发性椎间盘突出症的手术治疗效果满意率会更高。 随访结果显示，椎间盘突出的手术效果，无论是同侧还是对侧，术后放射痛、腰痛、功能改善均与首次髓核摘除相似。 可惜目前没有长期随访结果。 腰椎开窗髓核摘除术通过有限开窗，在保留椎间稳定性的前提下，为髓核摘除提供了有效的手术通道。 通过规范操作彻底清除髓核，不仅可以治疗第一次发作的腰椎间盘突出症，还可以降低术后复发和再次突出的发生率，甚至为第二次手术提供更好的手术入路。 对于复发性腰椎间盘突出症患者，即使影像学上有椎间不稳的征象，也可以通过椎板开窗进行有效减压，保留椎间稳定性，从而获得较好的手术效果。 同时，采用该手术对保留

14、患者椎间活动度，提高生活质量，降低医疗费用具有重要意义。 1 Kesimaki I，Seit Saio S，Osterman H，等.腰椎间盘手术后再手术:一项基于人群的区域和种间差异研究J.脊柱，2000年，12:1500-1508。2 Cinotti G，Roysam GS，Eisenstein SM，等.同侧复发性腰椎间盘突出症.一项前瞻性对照研究J。骨关节外科杂志，1998，5:825-832。3 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，等.标准椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的长期结果.10年以上的随访研究J。脊柱，2001年，26:652-657。4奥沙利文MG，康

15、诺利AE，巴克利TF。复发性腰椎间盘突出症J.神经外科杂志，1990年，4:319-326。5怀特AA，潘加比MM，波斯纳I，等.脊柱稳定性:评价与治疗J.Instr课程选择，1981，4: 457。6郭庆生，华凯，廖，等.后路手术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价J.中国骨科杂志，2002，12:1435-1436。7苏凯生，李汉明，文胜，等.复发性腰椎间盘突出症.手术治疗的效果J。脊柱，2001年，26:672-676。8 Tribolet N，Porchet F，Lutz T，等.新型抗粘连屏障凝胶的临床评估:ADCON-1抑制腰椎间盘切除术后硬膜外纤维化和相关症状的前瞻性、随机、多中心临床试验J.美国医学杂志，1998年，27:111-120。9托弗加德JT，阿斯姆森K，伯格-汉森埃姆，等.带或不带游离脂肪移植的腰椎间盘突出症首次手术.参考临床因素和术后1年增强计算机断层扫描的前瞻性三盲随机研究J。脊柱，1996年，21:1072-1076。