1、 腰椎间盘切除术后脑脊液漏的原因分析和治疗。腰椎间盘切除术后脑脊液漏直接影响手术疗效，严重时会引起脑脊髓膜炎，造成严重后果，日益受到重视。 2000年1月至2006年2月，我科手术治疗腰椎间盘突出症326例，发生脑脊液漏17例。对脑脊液漏的原因和治疗策略进行回顾性分析，总结如下。 1临床资料1.1一般资料本组17例，男15例，女2例；年龄28 54岁，平均40.5岁。 L4 5或L5S1单间隙突出16例，L45 L5S1同时突出1例。 手术:半椎板切除3例，单纯开窗14例。 术中发现脑脊液漏15例，隐匿性脑脊液漏2例。 1.2临床表现及诊断a)术中发现硬脑膜裂伤；b)术后引流液100 mL以上
2、(连续3天)，为红色或微红色水样；c)伤口敷料整层用水样浸泡，敷料表面无炎性粘稠分泌物；d)术后出现低颅内压症状，如头晕、头痛(主要是额部和枕部)、乏力、恶心、厌食；e)对引流的脑脊液进行常规显微镜检查，以观察细胞计数和蛋白质、葡萄糖和氯化物的定量变化。 1.3处理方法a)术中发现硬脑膜破裂时，无论破裂处大小，尽可能缝合紧密，用明胶海绵或纤维蛋白胶封闭破裂处；b)术中发现硬脑膜破裂位于外侧前方，缝合困难，无蛛网膜或马尾神经疝。明胶海绵垫和纤维蛋白胶用于封闭破裂口；c)术后采取侧卧位和仰卧位交替，抬高床尾，定时夹开引流管，观察引流量和伤口渗出物，逐渐延长夹闭时间，术后5 7天拔除引流管；d)加强
3、全身抗感染、补液和支持治疗。 结果17例采用非手术治疗，切口一期愈合。所有病例均于术后2周左右取出，无椎管内感染或伤口感染。 6例术后3 6个月CT或MRI未发现假性脑膜膨出，下肢功能恢复良好，无后遗症。 3.1腰间盘切除术后脑脊液漏的原因及预防探讨脑脊液漏主要是由于术中对硬脑膜和蛛网膜的损伤所致。为防止脑脊液漏的发生，应重视并规范手术的每一个环节:a)首先从上椎板下缘开始，在黄韧带外向上咬断部分椎板，直至黄韧带上的附着点显露并游离；b)提起黄韧带的上部自由边缘，用神经剥离器小心地将硬脊膜与黄韧带分离，并保护硬脊膜，以避免当黄韧带被去除或被椎板咬到时刺穿或撕裂硬脊膜；c)暴露椎间盘时，小心分离
4、硬脑膜、神经根的粘连及周围组织。 本组1例发生严重粘连，分离时神经剥离器切断硬脑膜。d)严格彻底止血，充分牵拉硬脊膜和神经根，确保术野清晰开放，避免椎间盘组织取出时误伤硬脊膜；e)摘除椎间盘时，神经剥离器或神经牵开器应保护硬脑膜前方，防止髓核钳撕裂硬脑膜；f)术中如发现硬脑膜破裂，应尽可能修复。无论破裂口大小，受损硬脑膜的严密修补对防止术后脑脊液漏至关重要1，不仅有利于破裂口的愈合，也有利于马尾疝的预防。 同时可以覆盖明胶海绵、纤维蛋白胶等。，有利于止血、促进组织生长、加速硬脑膜再生、增强机体抵抗力等功能2 再紧的缝合，受压的脑脊液也是一定会漏的。加入明胶海绵和纤维蛋白胶不仅能阻断硬脑膜破裂，
5、而且能促进早期粘连和愈合。 3.2脑脊液漏的治疗腰椎间盘切除术后脑脊液漏的预防很重要。只有防止术中硬脊膜损伤，才能避免脑脊液漏的发生，治疗以非手术为主3 a)手术结束后，头低脚高，床尾加垫，患者侧卧，仰卧交替。 我们不提倡俯卧位。第一，患者不能长时间保持俯卧。第二，俯卧患者会增加腹压。 鉴于硬脑膜损伤多存在于前方或侧方，我们采用对侧卧位。b)操作后的引流管不使用负压。根据引流量，术后第2天或第3天夹管6 8小时。 逐渐延长夹管时间，仔细观察伤口是否有脑脊液渗出。如有，缩短夹管时间，每隔一定时间交替开管，直至伤口干燥无脑脊液渗出，12小时内引流液少于10 15 ml。一般在术后5 7天内可以安全
6、拔管。c)压力包扎伤口，保持干燥和无菌；d)适当使用甘露醇和糖皮质激素控制颅内压，减少渗漏；e)预防和治疗低颅压综合征 如果术后引流液持续24小时大于300 mL，患者会出现头痛、头晕、乏力、恶心、厌食，抬头时头痛加重，头痛主要发生在前额前方和后枕区，应考虑低颅压综合征，及时增加输液量，静脉滴注生理盐水加5%葡萄糖。f)加强全身抗感染和支持治疗，补充氨基酸或白蛋白，减少消耗；g)注意水和电解质的不平衡；h)加强术后护理，防止便秘、咳嗽等增加腹压、增加脑脊液压、影响硬脑膜破裂愈合的因素。 总之，只要术后仔细观察，加强管理，妥善治疗，保守治疗可以取得满意的效果。本组无严重后果发生，均一期愈合。 【参考文献】【1】蒋耀川，唐志红，李宁宁。腰椎间盘切除术后脑脊液漏的原因分析及预防措施J.中国骨与关节损伤杂志，2006，21 (4): 305。1 2谢德托普赫，奥格雷迪K，帕克JJ，等.纤维蛋白胶治疗脑脊液漏J.美国医学杂志，1999，20(6):777-780。13wais man M，Schweppe Y .腰椎手术后脑脊液漏.保守治疗J.脊柱，1991，16(1):52-53。
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