临床医学论文-腰椎间盘病的人工椎间盘置换23例报告.doc

1、 临床论文-人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘疾病23例报告作者:毛，应中追，胡玉桐，斯【关键词】腰椎间盘疾病摘要:目的探讨人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘疾病的疗效。 方法23例24节段腰椎间盘疾病患者接受人工椎间盘置换术，其中男性13例(14节段)，女性10例。平均年龄452岁，其中L1 21例，L4 55例，L5S117例。 椎间盘突出症19例，骶骨肿瘤1例，3例术后6 85年复发。 结果23例患者平均随访42年。患椎伸68，屈67，左右旋转17，较术前分别为41，屈47，旋转68，有显著改善。 结合患者满意度和JOA评分，疗效优(31 40)21例，良(21 30)1例，可(16 20)1例，无

2、失败( 16)，优良率为96.2%。 结论人工椎间盘置换术是替代腰椎椎间融合术和治疗腰椎间盘疾病的有效方法。 关键词:腰椎间盘疾病；人工椎间盘；目的评价全椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法采用SBCharit人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症23例(24个节段)，男13例，女10例。年龄3861岁，平均452岁。受累节段L1 1例，L4、55、L5S1各1例。腰椎间盘突出症19例，以腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出症为主，1例第1骶骨有骨样肿瘤。 结果23例随访2 6年，平均42年，x线片显示脊柱各节段的活动度包括伸61、屈67、旋17， 椎间隙高度由术前的57mm提高到57mm。根据

3、JOA和au thors脊柱水平评价系统，优21例(3140)，良1例(2130)，差1例(1620)，一般( 16)，优良率达962%。结论LTDR是一种有效的治疗腰椎椎体间病变的方法 人工椎间盘；关节成形术腰椎间盘疾病包括外伤或退变引起的腰椎间盘突出引起的腰腿痛、主椎管狭窄、黄韧带骨化、脊柱不稳及相邻椎体肿瘤引起的椎间盘改变。 通常传统的治疗方法是切除突出的髓核，扩大椎管，甚至椎间融合。 但术后数年引起的晚期并发症，如复发、脊柱不稳、顽固性腰痛、相邻椎体加速退变等。 自1998年至2004年4月，应用人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘疾病23例(24个节段)，平均42年观察，疗效满意。 1.临床

4、资料本组23例24节段，男13例(14节段)，女10例；年龄38 61岁，平均452岁。 1例为L1和2例椎间盘突出压迫腰髓(MRI证实)，5例为L4和5椎间盘突出，16例为L5S1椎间盘突出，1例为S1左骨肿瘤切除后植骨重建(图1)。 其中椎间盘4节段4例，膨出改变6例，后纵韧带骨化3例，腰椎管狭窄症(中矢径 12mm)4例，脊柱不稳(L4，5)1例，髓核摘除后6 85年原节段复发3例(图2)。 术前无明显小关节肥大增生、严重滑脱及椎管严重狭窄。 本组采用德国Charite SB 人工椎间盘假体。上下端板的骨接触面用微孔和HA喷涂处理。中间带标志线的高分子聚乙烯滑芯在两侧的中半球凸起，适合嵌

5、入上下金属端板的球窝中。 图1S1肿瘤(左半)切除植骨人工椎间盘置换5年3个月，28 a侧位1b前切除腰椎间盘髓核前切除腰椎间盘突出，复发后人工椎间盘置换3年11个月(略)。11例为中年患者，有1年以上椎间盘病变史，有严重腰痛或腰腿痛，或骶骨肿瘤切除后可重建稳定。 如果椎间隙高度大于5 mm，甚至小于5 mm，估计术中可将椎间隙拉开68 mm。 严重的椎管狭窄、严重的脊椎滑脱、感染、椎体缺损，难以稳定重建，不适合本手术。 方法术前准备肠道手术3天，术前一晚吃泻药。 全身麻醉下手术 取左侧脐下直肌切口暴露L4、5和L5S1间隙，脐直肌切口的上下半部分暴露L3和4间隙，脐下直肌切口或腹直肌旁切口暴

6、露L5S1间隙。 下腰椎腹膜外暴露 以L5S1椎间盘为例 腹部向右推，用四块特制暴露板(Holmann)保护和开放下腔静脉、腹主动脉、髂总动脉等血管。 暴露目标椎间盘 参照X线片或术中X线透视确定手术节段后，必要时缝合并结扎横贯椎体外侧的腰静脉和骶血管，用电刀将L5S1椎间盘前纤维环剪成“形”，倒置，用缝合线缝合临时固定，用髓核钳和专用刮匙去除纤维环内的胶原、髓核、上下终板软骨及约23 mm厚的薄软骨下骨。除了突出髓核外，用镊子保护后纵韧带，必要时去除骨化的后纵韧带，再次打开椎间隙进行测量，并尝试将终板假体置于试用模式，选择假体倾斜度规格合适的型号(5或7假体)。 在两个金属终板试验模型之间用

7、高度计测量椎间滑动核的高度，选择合适高度的滑动核插入终板假体之间。 冲洗椎间创口腔，将带金属终板的终板固定器从前向后插入椎间隙，取出椎间撑开钳，撑开固定器，使周边不超过椎体边缘。将终板假体分别贴在椎体的骨切面上，再次测量两个终板假体的间隙高度，根据张开的间隙插入合适高度的滑动芯，直至终板假体的上下凸面与终板假体的球窝相吻合。 取下支架，用钳子搅动滑芯外围，看转动，证明滑芯并入终板假体球窝。 前纤维环复位缝合24针 正确清理材料和机械，放置引流管缝合创口。 术后腹部包扎 24 48小时后，拔管，拔管2 4天，应用抗生素5 7天。 3随访结果本组23例随访2 6年4个月，其中随访6年3例，5年5例

8、，4年4例，3年6例，2年5例，平均随访42年。 患椎术前活动范围:X线片测量，屈57 9，平均47，伸0 7，平均41，脊柱侧凸8 11，平均63，旋转0 20，平均61；术后置换椎体活动范围:前屈45 11，平均67，后伸4 85，平均61，脊柱侧凸5 12，平均72。 左右旋转526下，平均17下 椎间隙高度:术前466 mm，平均57mm；术后椎间高度811 mm，上升幅度2387 mm，平均58 mm 根据优良结果，无痛，置换椎体的活动范围在60和60以上，患者满意，本组21例；好:无痛。置换椎体的活动范围分别为57 69和27 57。患者基本满意，本组1例。OK:屈伸活动度达到良好

9、水平，但有时疼痛，止痛有效，患者不满意，1例。 没有失败案例。 根据JOA评分:优(31 40)21例，良(21 30)1例，可(16 20)1例，无失败( 16) 优良率为96.2% 1例为L4不稳定伴马尾神经痛和瘫痪。患者坚持人工椎间盘置换。术后脊柱屈伸功能改善，但有时仍有腰痛，但无放射痛或麻木。 1例良好，L1、L2椎间盘突出伴髓核压迫脊髓，双下肢麻木。经外侧前入路侧向植入人工椎间盘成为纵向假体，术后无疼痛或下肢异常麻木。 31并发症有时包括腰痛，1例L4不稳，1例假体后部掉入椎体，1例术中骶血管损伤出血4 800 ml。 本组无死亡、感染和交感神经损伤。 4.讨论单纯脊柱髓核摘除的力学

10、失调导致邻近椎体加速退变和进行性功能受限的反应，可出现以下表现:(1)腰痛、酸痛、顽固性腰痛；(2)脊柱不稳；(3)滑脱；(4)复发等 髓核摘除术后随访3 15年的118例患者中，下腰椎顽固性疼痛30例，椎管狭窄9例，腰椎不稳8例，腰椎滑脱8例1 经6 85年随访，对243例腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术。原节段明显复发7例，椎管狭窄9例，不稳定4例，不明原因腰痛7例。这些并发症占243例的11.1%。 因此，不得不进一步考虑传统的髓核摘除术。 Rapp(2000)、Kotani(2000)和Kadoya(2001)报道腰椎人工椎间盘假体的设计经过多次改进，其中Charit SB假体已在欧洲、

11、澳大利亚和美国应用，并随访5、8和10 15年，优良率为86% 971%2 5 椎间融合虽然换来了无痛的脊柱，但相邻椎骨加速退变、活动受限、有时融合失败(178%)成为研究人工椎间盘是否能坚持40年的主要动力4，5 Charit SB由I型改良为现在的III型，上下金属终板，每侧6块椎骨刺入骨内即刻稳定，通过骨连接处微孔和HA表面喷涂诱导骨长入。 Hallab(2003)和McAfee(2003)已经证明骨生长进入微孔的速率为35.5% 58.8%，平均为47.9% 6，7 在两个终板假体之间有高分子聚乙烯和钛丝标记线的滑动芯，其高度从75mm到115 mm不等，为了适应L5S1间隙的倾斜，有

12、四种假体可供选择，植入体内后可以旋转、弯曲和伸展、侧向弯曲，从而满足人体脊柱受限的运动要求10，11。因此，这种手术既保留了椎节的运动，又保留了椎节的运动。 41适应症的讨论一般认为单节段或多节段退变椎间盘疾病引起的脊柱不稳是一个很好的适应症3，8 10 轻度滑脱、相邻融合节段明显退变、椎间盘突出切除术后腰痛综合征、孤立性椎间盘吸收综合征等。相对指标是1，5，8，9 Zeegers认为腰痛明显比大腿放射性疼痛更严重，腰部活动受限。接受1年以上规范治疗者适合此手术11 笔者认为该方法适用于腰椎间盘疾病、髓核摘除后复发、某些疾病引起的相邻椎体切除后重建。 单纯腰椎间盘突出不是最佳适应症，要防止过度

13、操作和滥用3，6，10，11 42疗效及潜在并发症近年来，有许多报道认为改良的人工椎间盘假体置换具有良好的疗效，这是人们对脊柱稳定性、运动和运动学的追求。泽格(2002)报告了21例，李赣(2004)报告了205例，勒梅尔(2002)报告了100例(8)。经8 15年随访，疗效稳定，优良率89。 作者认为手术本身存在一定风险，可能导致并发症或潜在并发症，如血管损伤出血、交感神经损伤、性欲减退、腹部损伤、异位骨化、神经根麻痹、滑脱、下沉、假体磨损等2，3，8-10 特别是在运营初期学习曲线陡峭的过程中，更容易发生，这是应该预防的10，11 本报告观察时间较短，此类假体及治疗将不断完善，临床上仍需

14、进一步观察。 参考文献:1迪万AD，帕瓦勒尼HK，可汗Sn。当前垂直椎间盘重建的概念J.北美整形外科诊所，2000年，31:464470。2说唱SM。SB Charite椎间盘假体的试验开始J。Orthop Today，2000，20(5):1216。3柯塔尼，阿不米克，希金纳米，等.生物活性三维纤维人工椎间盘的设计、研制和初步动物实验J.脊柱，2002年，27:929935。8包其彬，元哈。人工椎间盘技术J.神经堡焦点，2000，9(4):17。4Kadoya K，kotaniy，Abumi K .三维纤维人工椎间盘的生物力学和形态学评价:体外和体内分析J.Spi ne，2001，26:15

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