临床医学论文-腰椎管内神经鞘瘤的手术治疗.doc

1、 临床论文-腰椎神经鞘瘤的外科治疗【关键词】肿瘤椎管内神经鞘瘤是椎管内最常见的原发性肿瘤之一，其后果主要是肿瘤压迫引起的各种神经系统症状。 由于椎管内原发性肿瘤早期往往无特征性表现1，早期诊断困难，直到患者神经受到明显压迫、下肢症状加重甚至瘫痪时才确诊，对手术难度和患者术后恢复造成一定不利影响。 2007年1月至2008年2月，我院收治了5例腰椎管神经鞘瘤。均行手术切除肿瘤，取得良好效果。报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组男性2例，女性3例；年龄23 58岁，平均40.5岁。所有病例均为原发于腰椎管的神经鞘瘤。 病程6个月至15年，平均4.4年。 1.2临床症状和体征因肿瘤的部位、大小和

2、脊髓受压程度而有很大差异。 4例患者早期出现下肢酸胀不适，5例患者首发症状为间歇性腰疼或下肢不痛。3例患者出现脊髓压迫和椎管狭窄症状，表现为进行性下肢麻木无力，行走步态改变，1例患者双下肢运动功能丧失，3例椎管狭窄和脊髓压迫患者从发病到加重均出现下肢症状。病情进展迅速，平均三个月，所有患者均伴有不同程度的下肢。 1.3辅助检查:5例患者入院后常规行腰椎正位X线片检查。除1例患者病变节段附近的骨性结构退化外，未见异常。5例行MRI检查，均显示椎管内占位性病变(见图1 4)，呈圆形或椭圆形，包膜完整。2例肿瘤有马尾神经穿入，1例脊髓明显受压，周围水肿。5例经MRI或CT影像诊断为腰椎管原发性肿瘤，

3、均为硬膜下和髓外肿瘤。 2手术方法:5例均采用腰椎后路全椎板切除术。 硬膜外麻醉后取侧卧位 作者认为这种体位有利于扩大手术视野，便于肿瘤切除手术。 术前用X线定位肿瘤位置，取肿瘤所在节段的后正中切口，暴露病变所在节段及其上下椎板。术中可使用C型臂帮助定位肿瘤位置，并咬掉肿瘤位置周围相关的棘突、椎板、黄韧带及软组织，使硬脑膜充分暴露。 严格止血，确保术野畅通。 调整患者足高和头位后，以肿瘤为中心沿脊髓方向切开硬脑膜，用吊带牵拉，用神经剥离器探查肿瘤位置，使其与硬脑膜和神经纤维分离，尽量保持包膜完整。 如果肿瘤较大，难以完全切除，可在分离和暴露部分的脊髓近端和远端分别缝合一根牵引线，在靠近脊髓端的

4、缝线外侧部分切除肿瘤，缩小体积后再牵引脊髓端附近的缝线继续分离。 上述操作可尽可能避免对硬脑膜和神经纤维的反复牵拉刺激，尽可能减少医源性神经损伤。 2例马尾神经被瘤体完全包围，难以与瘤体完全分离。操作者切开包膜后，将包膜内的肿瘤一片片取出，分离出无明显粘连的马尾神经，其他不能分离的连同瘤体一起取出。 肿瘤完全切除后，彻底止血，小心缝合硬脑膜保护脊髓或马尾神经，放置引流管，逐层缝合切口。 5例椎板切除范围较小，估计对脊柱稳定性影响不大，未行椎间融合内固定。 术后给予常规脱水和抗生素治疗，术后一周穿腰下地活动。 观察术后症状和体征的变化。 3个月后，我们会定期复查和随访。 结果35例均完整切除，病

5、理诊断均为神经鞘瘤。5例患者术后1周内均可下床活动，术后2周临床症状均有不同程度缓解。 经3个月随访，3例患者临床症状消失，2例患者明显好转。 所有患者的x线片显示脊柱稳定性良好，在最长一年的随访中未发现复发。 讨论4.1腰椎神经鞘瘤的诊断腰椎神经鞘瘤的早期症状不明显。多为以腰、下肢不典型疼痛为首发症状，然后逐渐加重椎管狭窄、压迫脊髓和神经根的症状。 常见的临床症状有下肢酸痛、麻木无力、感觉异常、步态改变等。如果S1神经根受压，可表现为排尿排便异常2 在临床工作中，应特别注意腰椎神经鞘瘤和腰椎间盘突出症的鉴别诊断。 两组症状和体征无明显差异，腰椎X线和CT对腰椎神经鞘瘤的诊断无明显意义。 MR

6、I是区分两者的金标准:腰椎MRI不仅能清晰显示肿瘤的解剖位置和形态，还能通过分析MRI信号大致推断椎管内占位的性质。 腰椎间盘突出症患者导致腰椎退变的诱因有很多，如年龄、职业、生活习惯、其他相关疾病等等。 对于有明显腰椎管狭窄症状，但无明显腰椎加速退变诱因的较年轻患者，应考虑腰椎管内肿瘤的可能。CT结果是否确认有明显的腰椎间盘突出，有条件的话要做MRI确诊。 图1L4椎体后方可见一椭圆形肿块图2、3肿瘤占据椎管，椎管狭窄，压迫脊髓图4肿瘤与神经连接紧密4.2治疗目前国内外均有报道3，腰椎管神经鞘瘤的治疗主要是彻底切除肿瘤。 手术多采用腰椎后正中切口，全椎板或半椎板减压，充分暴露手术视野，严格止

7、血，仔细操作，精心保护脊髓和神经根，尽可能减少对硬脊膜和神经纤维的牵拉刺激，完全切除肿瘤后关闭切口。 如果全椎板切除术切除的椎板和骨性结构过多，且存在腰椎不稳定因素，则需要椎间植骨融合内固定。 术后给予常规抗生素和脱水药物，并进行早期地面活动。 4.3腰椎神经鞘瘤手术治疗的几个问题(1)有学者4主张采用半椎板切除术入路切除椎管内肿瘤，认为半椎板切除术创伤小，保留了棘突、棘上和棘间韧带、关节突关节和部分椎板，不仅在术后恢复时间和维持脊柱稳定性方面优于全椎板切除术，而且统计结果显示半椎板切除术的术后效果优于全椎板切除术。 作者认为，充分暴露手术视野，彻底切除椎管内肿瘤是手术的首要目标。半椎板切除术

8、的相对手术视野和操作空间相对狭窄。如果肿瘤体积较大或与硬脑膜和神经粘连，会增加对神经的反复牵拉刺激。 文献5中已有报道，有时即使是简单的牵拉也可能对脊髓造成不可逆的损伤，表现为肿瘤显露时器械的牵拉，或肿瘤切除时因肿瘤较大而牵拉脊髓。 作者认为，最好牺牲更多的骨性结构，充分暴露肿瘤所在的脊髓，以尽量减少肿瘤切除时对脊髓的损伤。 应严格掌握半椎板切除术的手术适应证。对于肿瘤较大、与神经有明显粘连或有其他不利因素的患者，仍应考虑全椎板切除。 (2)腰椎管内神经鞘瘤附着并包裹马尾神经并不少见。对于不能分离的马尾神经，有学者6主张保留马尾神经和少量肿瘤，不影响患者术后症状、体征的改善和功能恢复。 笔者认

9、为，即使神经鞘瘤是良性肿瘤，也应完全切除，部分不能分离的马尾神经可随肿瘤一并切除。 目前临床报道和本科随访结果证实，切除一小部分马尾神经对患者早期恢复无不良影响，不会引起明显的神经系统症状，从而保证了疗效，消除了肿瘤复发的隐患。 (3)虽然术中立即将切开的硬脑膜缝合严密，但建议留置引流管时不要设置负压引流，而应设置负压吸引，尽量避免刺激硬脑膜的各种可能。 参考文献 1杨淑媛，洪国良。402例小管内肿瘤报告J.中国神经外科杂志，2000，16: 162-164。马，刘冠燮，许，等.椎管内原发性肿瘤的外科治疗J.中国脊柱脊髓杂志。松塔格VKH。颈椎椎体切除和钢板固定治疗椎板切除术后脊柱后凸J.神经外科杂志，1994年，80:963-970。4庞皮里A，卡罗里F，泰莱拉S，等。马努埃尔.脊柱内特殊肿瘤的微创研究j.神经外科，2006，59: 1152。5马，王铎，J.中国微创神经外科杂志，2004，9: 298-299。6朱，张建宁，杨淑媛.5例椎管内巨大脊髓神经鞘瘤的诊断和治疗J.中国神经精神疾病杂志，2006，32: 187。