1、 临床论文-腰椎间盘手术失败综合征11例再手术【关键词】腰椎间盘手术失败综合征我院自1991年2月至2003年8月手术治疗腰椎间盘突出症300例,其中再手术11例(12次),现作一分析。 该报告如下 1本组11例临床资料,其中男10例,女1例,年龄38 56岁(平均49岁)。 两次手术间隔20天2天 2年(平均1.6年)。 第一种手术方法:单侧开窗剜除术10例,全椎板切除术1例。 再次手术原因:第一次手术误诊3例,行腰椎间盘切除术。术中突起不明显,与临床症状不符。术后症状仍存在并加重(1例瘫痪)。经脊髓造影和MRI检查,2例确诊为神经鞘瘤,1例为脊柱(L1)结核。术中定位错误1例,此例为l5
2、S1椎间盘突出,但术中误入S1 2间隙,术后效果不佳。经过x光拍片,发现进入了错误的椎间隙。术后椎间盘炎1例(男,49岁),为l4 5椎间盘突出,行开窗髓核摘除术。术后第9天出现椎间盘炎症状,第2周再次清创。手术中发现椎间盘为炎症组织,无脓性液体。医源性腰椎管狭窄1例,主要是第一次手术L3 5全椎板切除,摘除L3 4、L4 5和L5 S1椎间盘所致。手术范围过大,术后椎管内大量瘢痕增生,纤维带压迫硬脑膜与周围神经组织粘连。术后复发6例,其中1例复发2次,主要是第一次手术时髓核摘除不彻底及残留髓核所致。 2.1误诊原因探讨典型腰椎间盘突出症的诊断,根据详细的病史、体征、X线片和CT扫描,绝大多数
3、病例可作出准确诊断,但当同时存在腰椎或椎管内疾病时,往往容易作出术前诊断错误,本组3例误诊为腰椎间盘突出症(2例为神经鞘瘤,1例为L1结核) 由此可见,根性神经痛不仅是由突发性腰椎间盘突出引起的,还可能伴有其他疾病。 本组病例误诊原因:低位脊髓肿瘤、腰椎结核(早期)、腰椎间盘突出症临床表现有些相似,诊断困难;(2)两种疾病同时存在时,临床表现复杂,鉴别诊断困难;(3)对CT检查的过度认可,很多患者都有腰突的CT报告,医生往往会忽略神经系统的详细检查。本组误诊的3例患者术前均有腰椎CT片,发现腰椎间盘突出,实际上可能是无症状的腰椎间盘突出患者,真正的症状是由其他疾病引起的。 2.2为提高诊断的准
4、确性,避免误诊,腰痛患者应考虑脊柱同时存在两种以上疾病的可能,如脊髓肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎管狭窄等。不受辅助检查(尤其是CT)报告的限制,所有脊柱患者都应进行全面的神经系统检查,这对于避免漏诊和误诊尤为重要。应采用合理的辅助检查。对于临床表现模糊、定位困难或不明原因的腰椎间盘突出症状和体征的患者,应进行脊髓造影和MRI检查,了解整个椎管的情况。 由于我院重视以上几个方面,近10年来无误诊病例。 2.3术中定位问题术中准确定位是手术成功的重要一环。 本组1例因术中体位错误再次手术。 准确定位的有效方法有:(1)仔细阅读分析CT和X线片,对比看有无腰椎变异。本组1例手术部位错误由L5骶化引
5、起;(2)两髂嵴最高点连线的中点为第四腰椎棘突,此线以下第一间隙为L4 5间隙;(3)术中暴露棘突和椎板后,用毛巾钳夹住暴露的棘突,向患者头部用力牵拉,观察椎板间隙有无活动,活动与不动的间距为L5 S1;(4)亚甲蓝注射定位:术前在L4 5棘突间隙注射亚甲蓝1ml。这种方法可以保证定位不会出错。 2.4术后复发:腰椎间盘突出症术后,如果原手术间隙残留的髓核突然引起神经根的压迫,无论是手术侧还是对侧,都称为复发。 髓核残留的原因有:(1)一侧开窗摘除髓核,难以到达椎间盘对侧后外角的髓核,导致此处有髓核残留;(2)髓核退变程度越轻,越难去除;(3)操作者经验不足,不够熟练;(4)手术者对切除多少髓
6、核意见不一。有人主张切除髓核组织1,也有人主张只切除突出的髓核2 本组6例均为单纯摘除突出的髓核所致,首次手术时突出明显。髓核以块状形式一次性取出,无需对残留的髓核进行进一步处理。其中1例两次复发,第二次手术时仅取出突出的髓核,残留椎间盘未完全取出,两个月后复发。 作者认为应尽可能清除椎间隙内的退变髓核和散在组织,防止复发,术中高压冲洗椎间隙的技术有利于残余髓核的清除。 即便如此,术后复发率并没有明显下降,原因有待进一步探讨。 2.5医源性腰椎管狭窄半椎板切除术后,尤其是全椎板切除术后,椎管内形成较多瘢痕组织,压迫带或瘢痕组织,相互连接形成新的瘢痕性椎管内壁,可能引起硬膜囊压迫,医源性腰椎管狭窄。本组有1例可能是定量诊断不足,操作过度所致。 预防措施:(1)正确选择手术方式,在保证彻底减压的基础上,尽量选择微创手术方式,如开窗术、潜伏扩大术、椎板成形术等。(2)术中避免损伤硬脑膜,切口彻底止血,放置脂肪片防止粘连,术后负压引流防止感染。 参考文献 1陆玉普,王全平,李念生,等。腰椎间盘突出症再手术。中华骨科杂志,1991,11 (2): 81.2贾连顺,侯铁生,戴立阳。腰椎间盘突出症手术治疗的几个问题?中华脊柱脊髓杂志,1995,5 (2): 52。