1、 临床论文腰椎滑脱髂骨棒撬拨复位固定系统的研制及临床应用作者:张，丁，孟，张英泽摘要目的评价腰椎滑脱髂骨棒撬拨复位固定系统的疗效。 方法对18例腰椎滑脱患者进行了IBRFS治疗，其中L5滑脱12例，L4滑脱6例，其中L5骶化1例。 根据Meyerding滑动分级法，级10例，级6例，级2例。 其中退行性变9例，缺血性变8例，外伤1例。手术前后测量滑脱百分比、滑脱角度、骶骨倾斜角和椎间隙高度，根据复位效果、症状改善和椎间植骨融合情况评价疗效。 结果临床病例随访8 28个月，平均14.9个月。 术前JOA评分-1 22分，平均10.7分；JOA评分13 29分，平均26.9分。 总治愈率为42.9
2、% 98%，平均为88.2%。无神经系统并发症发生。 x线片和CT二维重建显示15例融合成功，3例融合失败。 滑脱率从20.80%下降到5.01%，滑脱角从6.67恢复到12，骶骨倾斜角从32.2增加到43.3，椎间隙高度与滑脱节段上椎间隙高度之比从0.78增加到0.97。 结论IBRFS治疗腰椎滑脱症疗效可靠，复位固定效果满意，操作简单 关键词内固定，腰椎滑脱，植骨融合，摘要:目的介绍髂骨撬拨复位固定系统(ibrfs)的位置和作用机理，评价IBRFS的临床疗效。方法IBRFS由不锈钢材料制成，由椎弓根螺钉、anglar lift、复位棒、髂骨棒和螺母A、B、C组成。其中男性6例，女性12例，
3、年龄43-66岁，平均53岁。分类是DS 9，IS 8，外伤1。滑脱节段为L4-6，L5-12。还原操作由IBRFS进行。通过滑脱率、滑脱角、骶骨斜度和椎间隙高度评价临床疗效。结果18例获得随访，随访时间8 28个月，平均14.9个月。术前JOA评分范围为-1 22分(平均10.7分)。术后JOA评分13 29分，平均26.9分。总回收率为42.9%-98%(平均88.3%)。没有神经系统并发症。滑脱率从20.80%提高到5.01%，滑脱角从6.67提高到12，骶骨斜度从32.2提高到43.3，椎间隙高度比从0.78提高到0.97。结论IBRFS的还原效率是可靠的。椎间隙高度的恢复得到改善。I
4、BRFS是一种有效的内固定方法。关键词:内固定；脊椎前移；复位腰椎滑脱症是临床上的常见病和多发病。 主要症状为腰痛或下肢根痛，间歇性跛行。 在人群中，发病率在5%左右，需要手术的患者占5%左右，相当大1，2 大多数学者认为，只有通过手术彻底复位脊椎滑脱，才能解除椎管狭窄，重建脊柱的正常序列，恢复其生理功能。 随着新型内固定器械和外科技术的发展，腰椎滑脱症的治疗取得了很大进展。 2006年1月至2007年10月，采用笔者自主研发的髂骨棒杠杆复位固定系统治疗腰椎滑脱症18例，初步效果满意。 1自制髂骨棒撬拨复位固定系统的组成及复位原理1.1主要部件的设计自制髂骨棒撬拨复位固定系统(ibrfs)采用
5、00Cr18Ni15Mo3N医用不锈钢材料，按照医疗器械相关标准加工而成。 包括椎弓根螺钉、椎弓根螺钉角度拉杆、髂骨支撑杆、髂骨平衡杆、复位杆等部件。 物理部件(图1) 各部分基本设计如下:图1本复位固定系统各部分实物图(1)椎弓根螺钉(图1A):椎体及椎弓根植入部分，直径7.0 mm，长度45 55 mm，与植入部位生物材料具有良好的受力适应性。 该部分的端部有一个凸出的半球形接合面，与角杆的球部的凹入的半球形接合面相连接，增加了连接的接触面积，进一步提高了稳定性。 尾部直径为5.0毫米，长度为13.5毫米，穿过角度拉杆的球部，与固定螺母的球面连接；(2)椎弓根螺钉角度提升杆(图1B):分球
6、部分和螺纹部分。 具有凹球的半球表面结构 螺纹直径4.0 mm，长度10 mm，弯曲角度135，与复位杆连接；(3)复位杆(图1C):分为椎弓根螺钉角度拉杆连接部分、平衡杆连接部分和反向螺纹延伸部分。 用于滑移的L5复位杆的长度为50毫米 最大延伸量为10毫米；(4)髂骨支撑杆(见图1D):直径5.0毫米，长170毫米；(5)髂骨平衡杆:同支撑杆；(6)螺母(图1E、F):根据不同功能设计的固定螺母，如特殊功能的凹半球接触面的特殊螺母等。 1.2复位原理该装置以平衡杆为中心，以支撑杆为杠杆支点，通过复位杆的杠杆作用，拉动固定在滑脱椎体上的椎弓根螺钉，使滑脱椎体复位。 2临床资料2.1一般资料1
7、8例志愿者接受了IBRFS手术，其中男性6例，女性12例，年龄43-66岁，平均年龄53岁。 病程6 18个月。 所有患者均有腰痛和下腰感觉，其中单侧下肢疼痛7例，双侧下肢疼痛9例。 1例出现排尿困难。 间歇性跛行6例 腰椎侧凸2例，腰椎活动受限11例，直腿抬高试验阳性10例，小腿肌肉萎缩4例，拇指肌力下降8例，跟腱反射减弱或消失13例。 所有患者均拍摄腰椎正位、侧位和动态X线片。 L5滑脱12例，L4滑脱6例，其中L5骶化1例。 根据Meyerding滑动分级法，级10例，级6例，级2例。 其中退行性变9例，缺血性变8例，外伤1例。 11例MRl检查显示，硬脊膜神经根受压、椎管狭窄、椎间盘突
8、出7例。 13例CT检查显示腰椎骨质增生10例，椎间盘突出13例。 椎间植骨12例，钛椎间融合器5例，椎板横突间植骨1例。 植骨材料均为后路减压骨颗粒。 方法:采用硬膜外麻醉。 病人俯卧在脊柱手术支架上。 以滑脱段为中心，腰骶部后正中纵切口长度约15 cm。 暴露滑脱的椎板和关节突。 X线透视确定脊椎滑脱椎体 以横突中轴线与上关节侧缘延长线的交点为进钉点，按常规方法置入两侧椎弓根螺钉。 除了咬破滑脱的棘突、椎板、黄韧带外，还暴露了椎管。 切除凸起的纤维环，用髓核钳和铰刀取出髓核，去除终板软骨面。 将减压取出的骨块修整成颗粒，进行椎间植骨或放置钛笼。 将切口延长至S3棘突水平，向两侧分开，到达髂
9、骨翼。 分离时保护骶神经后支。 连接椎弓根螺钉尾部的拔角杆，用螺母a紧固。 髂后上棘深面距骶板约15 mm，两侧对称平行。钻孔后，拧入平衡杆，并使其穿过复位杆远端的圆孔。 复位杆近端的圆孔穿过拉角杆并与螺母b连接 在复位杆和拉角杆的接头之间保持10-15 mm的拉距。 从髂翼适当位置平行插入一根空心钻导针，距离背部复位棒2.5 mm。 空心钻扩大髂骨孔，拧入支撑杆，保证支撑杆与复位杆之间无阻力接触。 紧固杆与椎弓根螺钉角度拉杆的连接螺母b 复位杆以支撑杆为支点，通过不断拉动拉角杆，使滑动的椎体复位。 x线透视观察滑脱椎体复位情况 从髂骨外侧拧紧髂骨固定螺母C。 取出髂骨外的超长髂骨棒。 伤口内
10、放置引流管，用于术后引流。 平均手术时间为2小时30分钟。 平均失血量为1000毫升。 术后引流管留置48小时。 x光片确定复位和固定。 术后卧床8周。 定期随访 采用JOA评分评价疗效。 测量x线片，记录鲍克夏尔滑脱百分率、滑脱角、椎间高度比和骶骨倾斜角。 2.2结果随访8 28个月，平均14.9个月。 术前JOA评分-1 22分，平均10.7分；JOA评分13 29分，平均26.9分。 总治愈率为42.9% 98%，平均为88.2%。无神经系统并发症发生。 x线片和CT二维重建显示融合良好。 15例融合成功，其中10例融合面积大于椎体面积的50%，5例融合面积小于50%。 3例融合失败病例
11、中，椎板融合1例，椎间融合2例(其中1例术后2个月髂骨棒手术区感染，1例术后1个月髂骨棒区疼痛，x线片发现髂骨棒移位，均取出髂骨棒，导致融合失败)。 没有发现髂骨分裂。 未发现断钉、短棒及复位丢失。 根据IBRFS手术前后的X线测量，滑脱率从20.80%下降到5.01%，滑脱角从6.67恢复到12，骶骨倾斜角从32.2增加到43.3，椎间隙高度与滑脱节段上椎间隙高度的比值从0.78增加到0.97。 典型病例:2007年3月，一名患有L4脊椎滑脱的52岁男性患者接受了后路减压、椎间植骨和IBRFS复位固定术(图2) 图2典型病例图2a术前侧位X线片，L4滑脱，Meyer滑动度为II度图2b术后侧
12、位X线片显示L4椎体完全复位图2c术后6个月CT矢状重建，显示L4 5椎间植骨融合3关于滑脱复位的讨论，从20世纪20年代到70年代，人们进行了不懈的努力。 尝试过单纯胫骨植骨支撑、骨牵引结合石膏固定、单纯石膏复位、背部固定器上椎板下钢丝后路固定等。，都没有取得好的效果。 直到1967年，Pawl Harrington3首次将内固定应用于腰椎滑脱的复位。 他用哈灵顿器械和髂骨棒部分矫正发育性腰椎滑脱。 之后，人们推广并改进了这项技术4 但经过长期随访，发现这种技术只能矫正部分滑脱。 1986年，Matthiass5报道了一种经后路撬拨复位装置，但没有被大多数外科医生接受，因为放置在椎间隙的杠杆
13、有很高的神经损伤风险。 椎弓根螺钉技术克服了以往内固定技术的诸多缺点，通过牵引椎弓根螺钉使滑脱的椎体复位6 此后，人们不断改进钢板和螺钉，出现了目前临床使用的各种椎弓根复位系统，因其满意的复位固定效果而得到广泛推广应用7 此外，2005年，Bridwell报道了髂骨螺钉在治疗腰椎滑脱失败中的应用8 受上述髂骨棒固定骶髂关节脱位器械和技术的启发，本研究设计了髂骨棒撬拨复位内固定系统。 本仪器材料为临床常用的00 Cr 18 ni 15钼3N医用不锈钢。它质地纯净，弹性模量小，与骨的相容性好，不排斥机体。它是一种标准的内固定材料。 该器械的复位原理是以平衡杆为重点，以支撑杆为杠杆支点，通过复位杆的
14、杠杆作用拉动椎弓根螺钉，使滑脱的椎体复位。 通过杠杆作用使脊椎滑脱复位，特别是L5脊椎滑脱，是强有力的。 大多数学者认为只有解剖复位才能解除椎管狭窄，重建脊柱的正常序列，恢复其生理功能，因此复位是治疗腰椎滑脱的基础9 滑脱的解剖复位被认为是治疗腰椎滑脱的常规目标。 只有复位后，轴向牵拉力和矢状推力使椎管和神经根管直径增大，消除了阶梯式狭窄，恢复了解剖连续性。此外，在消除峡部裂处的纤维增生和硬化骨后，神经根压迫得以缓解10 滑移角的矫正可以恢复身体重心线和骶骨之间的正常位置关系，从而减少骨移植物的弯曲距离和张力11 复位本身不仅恢复了腰骶部的正常轴向负荷，增加了脊柱的稳定性，恢复了腰骶部的正常生
15、物力学特性，而且有助于植骨融合。 融合滑脱椎体是外科治疗的最终目标12 本文报道18例临床病例中3例融合失败，其中1例为椎板植骨，提示应选择椎间植骨作为植骨材料。 另外2例融合失败是由于髂骨棒感染，移位早期取出髂骨棒，说明髂骨棒技术是复位固定系统的重要环节。 腰椎滑脱畸形是由腰椎前移、高度损失和腰骶部后凸引起的。 因此，在复位固定过程中，必须施加与这三种畸形相反的三种力，才能达到完全复位。 三个力分别是:撑开力、腰椎后张力和骶骨屈曲力。 撑开力体现在椎间隙高度和滑脱角度的恢复，腰椎后张力体现在滑脱椎体的复位，骶骨屈曲力体现在骶骨倾角的恢复。 因此，客观评价手术前后疗效的影像学指标有三个:滑脱率
16、、滑脱角、骶骨倾斜角。 骶骨倾斜角 手术的目的是使骶骨倾斜角 35。 腰椎滑脱髂骨棒杠杆复位固定系统(IBLFS)的临床应用结果表明，IBLFS具有优良的复位能力，同时能较好地恢复椎间隙高度，改善滑脱角度，矫正骶骨倾斜角，取得了理想的矫正效果。 器械能保证复位，使椎间植骨或融合器达到椎间融合。 IBRFS操作安装注意事项:(1)根据杠杆原理，提升臂越长，椎弓根螺钉的提升复位力度越大。 杠杆的提升臂越长，平衡杆的提升力越小，支撑杆的压力越小，对髂骨的刺激越轻。因此，建议在髂骨允许的范围内，尽量将支撑杆安装在靠近椎弓根螺钉的位置，以最大化提升臂。由于髂骨后部区域较宽，安装时满足这一条件并不困难。(
17、2)由于支撑杆承受复位杆向腹侧的压应力，所以不需要离髂上翼后缘太远，即不要向前太远，离髂上翼后缘不要太近即可；(3)由于平衡杆主要承受朝向尾端的压应力，而朝向背侧的应力较小，且由于髂后上棘是髂后棘中最强的部位之一，建议在髂后上棘前方1.5 mm处安装平衡杆，足以克服滑脱力。 参考文献 1贾连顺，文渊，倪斌，等.腰椎退变性滑脱的病理变化及诊断与治疗J.中国骨科杂志，1998，6:485-487。2 Sears W .后路腰椎椎间融合术治疗退变性腰椎滑脱:使用插入-旋转椎间间隔物恢复矢状面平衡 J.脊柱杂志，2005年，1:170-179。3哈灵顿公关公司，图洛斯公关公司。儿童严重脊椎滑脱的复位J
18、.南医学杂志，1969年，62:1-4。4谢丽缇，Frontino G，Bartolozzi P .腰椎滑脱的解剖复位技术及其手术稳定性J.临床整形外科，1976年，117:164-169。5 Matthiass HH，Heine J .脊椎滑脱的手术复位J.临床矫形外科，1986，203:18-25。6罗伊卡米尔，塞兰特G，Mazc .椎弓根生钢板在腰椎内固定术中的应用j.Clin Orthohop，1986，203: 7-12。7，郭，常文新，等.后路减压植骨RF内固定治疗腰椎滑脱症J.中国骨科杂志，2005，11:820-822。8 Bridwell KH .髂骨螺钉和结构性椎体间移植在腰椎滑脱翻修手术中的应用J.脊柱，2005年，6:88-96。9邹德伟，海勇，马，等.严重腰椎滑脱症的治疗J.中国骨科杂志，1998，18:259-262。10张强，邹德伟，马，等.后路斜形腰椎融合术治疗腰椎退变性不稳.10李，李，等.椎弓峡部不连的直接修复术J.中国骨科杂志，2002 .脊柱，1999年，24:1252-1256。12杨永兴，陈峰，陈青海，等.影响Steffee钢板治疗腰椎滑脱症疗效的原因分析J.中国骨科杂志，2004，1-2:40-41。
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