临床医学论文-腰椎终板Modic退变对手术疗效影响的远期观察.doc

1、 临床论文腰椎终板Modic退变对手术疗效影响的远期观察【摘要】探讨腰椎终板Modic退变对腰椎间盘突出症伴腰痛患者手术疗效的远期影响。 方法对50例腰椎间盘突出症患者行一期开窗减压髓核摘除术进行回顾性分析。他们被分成两组。一组有腰椎终板Modic变性(A组)，另一组无腰椎终板Modic变性(B组)。 对患者进行了至少48个月的随访。比较两组的临床疗效，评价腰椎终板Modic退变对缓解下腰痛的影响。 结果两组患者术后坐骨神经痛症状均缓解。 临床优良率:A组为90.48%；B组为93.10%，两组间无显著性差异(P 0.05) 术后VAS评分:A组:2137759；b组834378，两组间差异有

2、统计学意义(p 0.05) 结论腰椎间盘突出症患者术后腰痛的恢复与腰椎终板Modic的退变有关，提示腰椎终板Modic的退变可能是腰痛的原因之一，对终板的观察可以更全面地判断腰痛的发生和预后。 关键词下腰痛终板MODIC变性手术疗效摘要目的评价腰椎终板Modic变性治疗腰椎间盘突出症和下腰痛的远期疗效方法对50例患者(21例有腰椎终板Modic变性，29例无)行椎板切除和髓核摘除术。 结果所有患者坐骨神经痛症状均有所减轻，中变性组临床疗效优良率为90 . 48 %,非中变性组为93 . 10 %, 两组治疗后视觉模拟评分(VAS)差异有统计学意义(P 0 . 05 )结论腰背痛的恢复与腰终板变

3、性程度呈正相关，提示腰终板变性可能是腰背痛的原因之一。 腰椎终板Modic变性；手术疗效腰椎间盘突出伴单侧下肢放射性疼痛引起的腰痛是骨科常见病，手术是有效的治疗方法，但部分患者术后腰痛症状恢复不理想。 国内外许多学者发现腰椎终板Modic征与腰椎间盘退变、腰痛等临床症状密切相关，证明腰椎终板Modic退变可能是引起腰痛的原因之一1，2 但终板Modic退变对腰椎间盘突出症术后下腰痛的缓解作用，尤其是远期效果，尚未见报道。 作者回顾性分析了2001年1月至2003年1月在我院接受单侧单节段开窗减压髓核摘除术的50例腰椎间盘突出症患者术后恢复情况，并探讨其与腰椎终板Modic变性的关系。报告如下。

4、 材料与方法11一般资料随机选取2001年1月至2003年1月在我院就诊的腰椎间盘突出症伴腰痛及单侧下肢放射痛患者50例，其中男26例，女24例。年龄25 65岁，平均513岁；左开窗27例，右开窗23例。 根据术前腰椎MRI检查分为两组:A组腰椎终板Modic变性21例，男11例，女10例；年龄29 65岁，平均545岁；左开窗12例，右开窗9例。 无腰椎终板变性组(B组)，29例，其中男性15例，女性14例；年龄25 63岁，平均505岁；左开窗15例，右开窗14例。 病例纳入标准:(1)无外伤史，主要为复发性腰痛伴单侧下肢放射性疼痛；(2)术前进行腰椎MRI检查；(3)手术前后拍腰椎动态

5、X线片，确认无腰椎节段性不稳；(4)术后复查腰椎间盘CT证实同一间隙无复发，其他间隙无突出；(5)随访至少48个月。 12手术方法:连续硬膜外麻醉或全麻，患者取侧卧位，患侧在上，经棘突正中纵向切开，长度约6-7 cm。逐层分离切口，钝性剥离患侧(上侧)骶棘肌，拉开半椎板，在L4患侧椎板下缘开骨窗，暴露并保护硬膜和神经根。 用尖刀切开L4和L5纤维环后，用髓核钳尽可能地取出髓核。 生理盐水冲洗伤口，明胶海绵止血，放置负压引流管，缝合。 本组所有手术均由同一组医生完成。 术后一周保护腰围下床活动，术后10 12天拆线，戴腰围2个月。 13临床疗效评价方法:术后平均随访655，216 (48 82)

6、个月。记录疼痛缓解程度、缓解时间等临床治疗的基本信息。采用临床疗效评价系统3评价临床疗效，包括疼痛、镇痛药使用、日常生活状况、工作状况等。所有患者手术前后均进行评分，0 1分为优，2 分为良。 采用视觉模拟评分法(VAS)对手术前后的腰痛症状进行诊断。视觉模拟标度为100 mm，左边0 mm表示不痛，右边100 mm表示最痛。要求患者根据疼痛程度在量表上画一条斜线，并记录其数值作为疼痛程度。 影像学分析所有患者术前均行腰椎MRI检查，根据Modic终板退变标准对退变的终板进行评估4，5 I型:在T1加权像上，上终板及邻近骨呈低信号，而在T2加权像上，相对于正常终板呈高信号，组织学上有水肿，与软

7、骨终板破裂或断裂，软骨下骨髓血管化增多有关(图1)；型:T1加权像高于正常骨髓信号，T2加权像也较高，但不如T1加权像明显。组织学表现为脂肪变性、终板区破裂及其继发炎症反应(图2)；型:T1和T2加权像信号降低，对应于X线片显示的致密骨硬化，骨髓组织已被硬化的骨所取代(图3) 图1患者，39岁女性，L4和L5椎间盘突出，右下肢腰痛和坐骨神经痛。 Modic退化为I型(L5椎体终板后上缘)，L4、5右侧开窗髓核摘除术后腰痛、右下肢疼痛症状明显缓解。图2患者，男，44岁，L4、5椎间盘突出，腰痛伴左下肢坐骨神经痛。 Modic退变型(L4椎体终板前下缘)，L4、L5左侧开窗髓核摘除术后下肢疼痛症状

8、完全缓解，但腰痛缓解不完全。 图3患者，女，40岁，L4和l5椎间盘突出，腰痛伴右下肢坐骨神经痛，右小腿后外侧麻木。 Modic退变型(L4椎体终板前下缘)，L4、L5右侧开窗髓核摘除术后下肢疼痛、麻木症状明显缓解，但腰痛缓解不明显。通过动态X线平片判断腰椎节段性不稳(过伸、过屈和左右侧屈)。患病节段的相邻椎体之间在任何方向上的任何3毫米的位移被认为是节段不稳定。 15统计分析采用SPSS11软件包对记录的数据进行统计处理，配对进行T检验和x2检验，评价两组患者的临床症状和腰痛恢复情况，以P 0.05)。 表1两组患者术前术后临床疗效及VAS评分临床疗效评分VAS评分术前随访及术后随访A组末2

9、18281315306788913252137759B组298421211804985781334834378 p- 005 005 0053讨论腰痛的常见临床表现。 自Steinler于1947年首次提出腰痛与椎间盘退变有关以来，椎间盘退变在腰痛发生中的作用得到了广泛的研究，认为腰椎间盘退变是引起腰痛的常见原因之一，尤其是单期椎间盘突出。 椎间盘突出压迫神经根一度被认为是腰痛伴下肢放射痛的根本原因。 单期椎间盘突出的治疗现在已经非常成熟，单纯开窗减压髓核摘除是最好的选择，疗效也非常肯定。 钱烈等6研究表明，79.8%的后路开窗式腰椎间盘切除术患者有下腰痛，其中14.3%有重度下腰痛。 笔者在

10、临床工作中还发现，单期椎间盘突出症患者的腰痛症状在单纯开窗减压术和髓核摘除术后仍然存在且不能完全缓解。回顾术前腰椎MRI，这些患者大多有椎体终板退变。 1988年，Modic等4描述了椎间盘退变时邻近终板的椎体骨髓MRI信号改变的特点和意义，并经组织病理学证实，椎间盘退变终板椎体骨髓MRI信号改变可分为三种类型，称为Modic征。 继Modic等人之后，许多学者研究了终板Modic征与腰痛的关系。Fairbank等人1发现Modic征与椎间盘退行性下腰痛等临床症状密切相关。 阮志勇等7发现，腰椎终板异常的腰痛患者更容易出现持续性疼痛，加重站立和行走姿势。 龙等8研究表明，腰腿痛Modic征患者

11、腰椎MRI上Modic征的发生率(53.03%)高于正常人(35.7%)，且以、型多见。同时指出，Modic征对诊断椎间盘源性腰腿痛的敏感性为73.9%。 本研究中，腰腿痛患者腰椎MRI Modic征的发生率为42.00%，以型和型最多见，与龙等人的研究结果一致。 赵凤东等2证实腰椎终板Modic退变分级与椎间盘Pearce退变分级密切相关，但与椎间盘疼痛激发试验显著相关，提示终板Modic退变可能是引起腰痛的原因之一。然而，很难确定终板的Modic分类和椎间盘退变的Pearce分类之间哪个是起始因素。 彭等9研究表明，关节软骨的不断钙化和骨化导致椎间盘营养的紊乱，可能是启动椎间盘退变的关键因

12、素。 理论上，由于Modic改变的组织学特征，可能引起腰痛，但这种腰痛在临床上不易与椎间盘退变突出引起的腰痛相区别。 本研究回顾性分析单侧髓核摘除术后单节段腰椎间盘突出症患者下腰痛的缓解程度。两组患者术后下肢坐骨神经放射性疼痛症状均明显缓解或完全缓解，但部分终板退变患者术前仍有残余腰痛症状，不能完全缓解。腰椎间盘CT或MRI未见同一间隙复发或其他间隙突出。动态X线平片(过伸、过屈和左右侧屈)显示无腰椎节段性不稳定。 证实腰椎终板退变与术后腰痛恢复有关，提示腰椎终板Modic退变可能是引起腰痛的原因之一。 终板富含神经支配，存在终板损伤，强烈提示终板是腰痛的重要来源10 Buttermann 1

13、1也认为终板病变是腰痛的来源，尤其是后路脊柱融合术后持续腰痛的患者。 这些异常的终板常伴有周围骨骼的炎性改变。他认为，前路椎体植骨融合术去除终板可以缓解症状。 大量前瞻性和回顾性临床研究表明，各种融合技术对改善下腰痛有明显效果12 彭等人13也表明腰椎融合术是治疗终板源性腰痛的有效方法。 因此，在临床工作中考虑腰痛的诊断时，忽略终板是不全面的，应引起重视。 对终板的观察可以综合判断腰痛的发生和预后，指导治疗。 参考文献 1 Fairbank J，pynsent p .奥斯威辛残疾指数j脊柱，2000，25: 2940 2赵凤东，黄悦，范顺武，等.腰椎终板、椎间盘退变与椎间盘造影疼痛刺激试验相关

14、性研究J中国骨科杂志，2006，26: 30 . 手术治疗单节段腰椎退变性不稳伴神经根管狭窄症的初步报告J中华外科杂志，2000，38: 607-609 4 Modic MT，Masaryk TJ，Ross JS，等.退变性椎间盘疾病的影像学J放射学，1988，168:177-1865Schmid G，Witteler A，Willburger，等.腰椎间盘突出症:组织学表现与Mr椎体终板骨髓信号强度变化的相关性 等.腰椎间盘突出症术后腰痛与MRI-突出的临床分析J中国骨科杂志，2006，14: 337-339 7阮志勇，舒勇，高志增，等. 14: 495-496 8龙，刘，等.磁共振成像对腰椎间盘终板区Modic征的诊断价值J中国骨与关节损伤杂志，2005，20:799-800 等.软骨终板钙化7:147-15010Lotz JC，Ulrich JA .神经支配、炎症和过度活动可能是病理性椎间盘退变的特征:动物模型数据综述JJ骨关节外科杂志(Am),2006，88:76-8211Buttermann GR，Heithoff KB，Ogilivie Jw .椎体MRI与腰椎融合结果的关系J欧洲脊柱杂志，1997，6:115