临床医学论文-腰椎退变性侧凸症的临床发病特点与治疗.doc

1、 临床论文腰椎退变性脊柱侧凸的临床特点和治疗【摘要】分析腰椎退变性脊柱侧凸的自然史和转归，探讨腰椎退变性脊柱侧凸的诊断、分型和治疗原则。 方法对退行性腰椎侧凸患者的症状、体征、影像学、治疗方法、治疗结果及并发症进行临床分析和统计。 结果腰椎退行性侧凸的影像学特征为椎体高度降低、单侧或双侧腰椎侧凸、关节突密度增加和增生。部分患者MRI和脊髓造影显示腰椎管狭窄和神经根压迫。临床特征为严重腰痛和/或间歇性跛行或神经根疼痛。临床分类:(1)根据发病原因分类:可逆性代偿性退行性脊柱侧凸；不可逆的退行性脊柱侧凸 (2)根据柔韧性可将腰椎退变性脊柱侧凸分为:强直型；非强直型分为、度。 结合片显示一定程度的柔

2、韧性，腰椎改变明显，Cobb角由原角度下降一半为非强直型度；非强直度，Cobb角减少1/3；Cobb角无明显变化，但有明显腰痛，为非强直I度。 (3)根据脊柱侧凸的形态可分为:单纯腰弯型；大腰弯型(主要是腰椎，影响部分胸椎)；腰曲合并代偿性胸曲 治疗上，在一般情况允许的情况下矫正脊柱侧凸，对于强直型不强调完全矫正，对于关节突病变严重的节段强调融合手术。非强直型强调矫形，恢复正常生理力线。 【结论】腰椎退行性侧凸是腰椎退行性变的一种严重病变，腰痛是其主要症状，是腰椎退行性变引起的腰椎小关节关节炎所致。手术矫正腰椎畸形和小关节减压是治疗老年人腰痛的主要环节。诊断以症状、体征和影像学特征为依据，分类

3、以临床特征和影像学特征为依据，治疗以综合分析临床和影像学特征为依据，采取手术和保守治疗，根据腰椎退变程度确定手术方式。 关键词退行性腰椎侧凸的病理特征摘要:目的分析退行性腰椎侧凸的治疗效果。方法对一组退行性脊柱侧凸患者及其症状、体征、影像学、治疗方法、治疗结果、临床并发症进行统计分析。结果脊柱侧凸使退行性腰椎高度降低，小关节X线表现为高密度、关节突，部分患者MRI影像表现为腰椎管狭窄、神经根受压。结论脊柱侧凸提出严重退变性腰椎退变性疾病的概念:由于腰椎高度降低后附件不平行度的降低是导致退变性脊柱侧凸的主要原因，与特发性脊柱侧凸的发病机制相反，健康脊柱侧凸引起的突发性关节应力性关节炎是导致腰痛的

4、主要原因。严重背痛和/或神经根痛或间歇性跛行的临床特征及临床分类:退变性脊柱侧凸患者主要分为两种类型:(1)按照脊柱侧凸的发病原因分类:生理性；病理性脊柱侧凸；(2)按照病菌进行分类有:强直型，非强直型(三度、二度、一度)；(3)符合腰椎侧凸的:单纯形状成弧形，腰椎弯曲(以腰椎为主，影响部分胸椎)，联合代偿性胸腰椎弯曲。治疗原则:一般情况下，在条件允许的情况下进行脊柱侧凸手术，矫形原则:腰椎弯曲不能完全受力。关键词:堕落；iumbar脊柱侧凸；病理特征；诊断；治疗腰椎退行性侧凸是腰椎退行性变的一种严重病变。 随着老龄化社会的到来，这类患者的发病率越来越高，不仅影响老年患者的整体形象和美观，而且

5、脊柱侧凸引起的腰部症状也直接影响患者的生活质量。 本文在分析大量临床资料的基础上，讨论了腰椎退变性脊柱侧凸的自然史和转归，提出了腰椎退变性脊柱侧凸的诊断和治疗原则。 材料与方法1.1临床资料回顾性分析我院2000年1月至2005年1月手术治疗的31例腰椎退变性脊柱侧凸患者的临床资料，其中男22例，女9例。年龄从55岁到75岁不等，平均年龄67.5岁。 手术治疗31例，其中椎管减压、后路内固定及矫形手术28例，后路矫形手术3例。 所有患者随访9个月至4.5年，平均2.1年。 1.2方法对所有患者的症状和体征进行分析。所有患者均行常规X线检查、腰椎侧屈和侧弯检查，并在手术前后测量Cobb角。 其中

6、25例接受了腰椎造影，21例接受了CT检查，29例接受了腰椎MRI检查。 结果2.1主要症状和体征1)腰疼腰疼是腰椎退变性脊柱侧凸的主要症状。 所有31名患者都有腰部疼痛。疼痛的特点是:卧位腰痛，站立位腰痛加重。 2)腰椎管狭窄症的症状本组有12例间歇性跛行患者。 3)神经根痛本组16例合并腰神经根痛，对应的神经根支配区感觉减退或缺失。 4)3例马尾综合征患者出现大小便功能障碍，会阴感觉减退，提睾肌反射消失，肛门反射消失。 2.2影像学特征2.2.1 X线片1)X线平片:腰椎生理曲度改变，腰椎侧凸，关节突增生肥大，骨密度增高，骨的炎症体征。 椎间隙变窄，椎体高度降低，椎体边缘骨质唇状或“喙状”

7、增生，腰椎退行性滑脱，椎体小关节增生。 腰椎管狭窄症患者，腰椎横径L425 mm或L527 mm或腰椎矢状径17 mm(图1 6) 单纯腰曲21例(67.74%)，大腰曲6例(19.35%)(以腰椎为主，累及部分胸椎)，腰曲合并代偿性胸曲4例(12.90%)。 2)腰椎前后屈侧位片和左右屈侧位片:腰椎前后屈侧位片提示合并L5S1不稳4例，L4/5不稳4例，L3/4不稳2例；左右弯曲位片显示强直型6例(19.35%)，非强直型25例(80.65%)。 2.2脊髓造影25例脊髓造影患者，6例无明显神经根压迫；椎管或神经根充盈不全19例；其中11例显示多节段椎管狭窄(图7和图8)。 2.2.3 CT

8、表现21例患者中，CT检查显示硬膜外脂肪移位或丢失19例，椎管内软组织密度影异常18例，腰椎管狭窄18例，椎间盘突出9例(图9)。 2.2.4 MRI显示硬膜囊多节段受压，与脊髓造影相同。 其特点是多节段椎管狭窄(图10和11) 22例合并腰椎管狭窄症。 3.手术疗效评分基于北美脊柱外科学会推荐的Oswestry残疾指数，以改善率表示。 术后1年，疼痛改善率为81.2%8.3%(P 脊柱侧凸的位置、方向、程度和术后程度(表1)，术后结果见X线片(图12-15)。 讨论4.1疾病的自然史和发病机制退行性脊柱侧凸是由于椎体的退变、高度的降低和椎间盘的退变、间隙的变窄，而发生的代偿性脊柱侧凸2 退行

9、性脊柱侧凸与特发性脊柱侧凸在病因、发病机制、临床特征和转归方面存在差异。一、发病机制脊柱退行性变包括椎间盘脱水，椎间隙变窄，骨质疏松导致椎体高度丧失，前柱缩小大于后柱，导致椎体旋转，导致脊柱侧凸，是在脊柱退行性变的基础上引起的。特发性脊柱侧凸是由于椎体发育快于后附件，也导致椎体旋转。其次，病因学认为:腰椎间盘突出患者，椎间盘突出压迫神经根，导致疼痛3，突出侧的腰神经根管代偿脊柱侧凸。 当患者原发病未得到治疗时，腰椎始终处于代偿性脊柱侧凸状态。随着发病时间的延长，椎体和关节突在非生理状态下发生退变，与脊柱畸形相同的机制导致腰椎退行性侧凸。 4.2腰椎退变性脊柱侧凸的影像学诊断4.2.1腰椎退变性

10、脊柱侧凸的一个重要诊断方法是X线检查。 常规X射线正侧位片和弯曲位片可用于了解每个椎体的侧弯和旋转的位置和程度4 此外，特别强调蛛网膜下腔脊髓造影。了解整个椎管的退变程度和神经根的受压情况，是矫正脊柱侧凸、脊柱侧凸程度和椎管减压范围的重要依据。 同时，腰椎X线检查也是退变性腰椎侧凸分型的重要依据。 图1，2。腰椎曲度大(主要是腰椎，影响部分胸椎)；图3，4。腰椎弯曲合并代偿性胸廓弯曲；图4，5。单纯性腰椎弯曲；图5，6。退变性腰椎侧凸合并腰椎滑脱；图7，8。腰椎管造影显示腰椎管狭窄；图9CT显示腰椎间盘突出侧隐窝狭窄图10和11显示多节段椎管狭窄，椎管前后有增生和压迫硬脑膜囊，显示多节段椎管狭

11、窄图12和13后路椎弓根固定和矫正，基本恢复生理力线图14和15后路椎管减压和椎弓根固定和矫正，基本恢复生理力线表1侧弯的位置和方向， 以及手术前后Cobb角例数，顶椎位置，顶椎侧凸方向，手术前后Cobb角()3 T12 L3左28 328 115 L2 l4左35 4212 156 L3 l5左25 387 108 L1 l4左43 5416 213 L1 l4右35。 6518 214.2.2腰椎CT和MRI腰椎CT和MRI在检查腰椎管狭窄及狭窄部位，特别是指导手术减压范围方面有较好的诊断价值。 4.3腰椎退变性脊柱侧凸的分类腰椎退变性脊柱侧凸和特发性脊柱侧凸是两种不同类型的脊柱侧凸，在治

12、疗理念上有着本质的不同，因此特发性脊柱侧凸的分类不能用于退变性脊柱侧凸的分类。 合理的分类对治疗有指导意义。 根据临床和影像学特点，本文作如下分类。 (1)根据发病原因:可逆性代偿性退行性脊柱侧凸；不可逆的退行性脊柱侧凸 (2)按柔韧性分为:强直型:结合片无明显变化，无明显腰痛；非强直型(度、度、度):捆绑片显示一定程度的柔韧性，腰椎明显改变。Cobb角复位一半为非强直型(度)，三分之一为非强直型(度)。但Cobb角缩小导致的腰椎明显。 (3)根据脊柱侧凸的形态，可分为:单纯腰曲型，大腰曲型(以腰椎为主，累及部分胸椎)；腰曲合并代偿性胸曲 4.4腰椎退变性脊柱侧凸治疗方法的选择腰椎退变性脊柱侧

13、凸的治疗原则:可逆的代偿性退变性脊柱侧凸是处理原发病变的关键，不可逆的退变性脊柱侧凸，强调矫形，在一般情况允许的情况下恢复腰椎生物力学线5，对于关节突病变严重的节段强调减压融合；非强直性腰椎侧凸，强调尽可能矫正，恢复正常生理力线。 如果上述两种类型伴有严重腰痛和/或间歇性跛行或神经根痛6，7，则应同时进行完全减压。 本组31例后路椎弓根内固定治疗退行性脊柱侧凸的矫正效果、并发症及随访结果:术后脊柱侧凸平均矫正率为46.7%，疼痛缓解率为92.6%；随访时间4.5年至9个月，平均2.1年。随访期间，矫正程度和椎间隙高度未丢失。骨质疏松引起融合器脱出一例 认为后路椎弓根内固定结合椎间融合器是治疗退

14、行性脊柱侧凸安全有效的方法8 1 Daltroy L，Brail W，Katz J .北美脊柱学会腰椎预后评估工具的信度和效度检验J.脊柱，1996年，21:741-749。2 Ploumis A，Transfeldt EE，Gilbert TJ Jr，等.退变性腰椎侧凸:外侧旋转滑脱与神经管尺寸的影像学相关性J.脊柱，2006，31:2353-2358。等.多节段腰椎管狭窄症手术治疗的功能预后J.矫形外科学报，2006，77:670-676。4 McAfee PC，Cunningham BW，Hayes V，等.椎间盘置换术后旋转运动的生物力学分析:对成人畸形患者的意义J.脊柱，2006年，31:152-160。5施瓦布FJ，史密斯瓦，比瑟尼M，等.成人脊柱侧凸的定量影像学和临床分析J.脊柱，2002年，27:387-392。6 Steib JP，Dumas R，Mitton D，等.原位轮廓成形术矫正脊柱侧凸:一项复位分析J.脊柱，2004，29: 193-199。7吕厚山，等.后路椎弓根螺钉固定并椎间融合术治疗退变性脊柱侧凸J.中国脊柱外科杂志.北京大学医学杂志，2003，2: 163。8张金涛，等.退变性腰椎不稳的诊断和治疗J.中国骨科杂志，2003，2003。