1、 临床论文腰椎融合术后相邻节段退变与临床疗效的关系作者:郑侯树勋亚敏摘要目的研究腰椎融合术后相邻节段退变对临床疗效的影响。 方法随机选择解放军总医院第一附属医院骨科1998-01/2006-01行腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定及椎体间和后外侧植骨融合术的患者472例，并对436例患者进行随访。 平均随访时间为58.13个月(26 114个月)。根据融合节段数将患者分为3组:1节段、2节段、3节段和3节段以上。 腰椎节段退变分级参照UCLA椎间隙退变分级标准，临床疗效判定参照侯树勋等人制定的标准。 结果 58例患者发生房间隔缺损，其中A组14例，B组27例，c组17例。 融合平面以上49例，融合平
2、面以下9例。 A组14例患者中，ASD节段UCLA分级均提高1级。 B组27例患者中，16例患者UCLA水平升高1级，7例患者升高2级，4例患者升高3级。 C组17例患者中，4例患者提高1级，8例患者提高2级，5例患者提高3级。 临床疗效方面，A组7例患者疗效等级下降一级。 B组27例患者中，13例患者疗效等级下降1级，6例患者疗效等级下降2级。 C组17例患者中，10例患者疗效等级下降1级，6例患者疗效等级下降2级。 结论ASD发生率越高，临床疗效越差，但两者无明显相关性。 腰椎内固定融合时，尽量避免多节段固定融合。 【关键词】腰椎融合术对邻近节段退变的临床疗效摘要:目的探讨腰椎融合术后邻近
3、节段退变(ASD)与临床疗效的关系。方法对436例腰椎后外侧融合术患者进行了58.13个月(26114个月)的随访。根据融合节段的数目将患者分为3组:1节段、2节段和3节段以上。采用UCLA分级标准评估邻近节段的退变程度。临床疗效根据侯绍制定的标准进行评价。结果58例患者发生邻近节段退变，其中A组14例，B组27例，c组17例。49例患者邻近节段退变高于融合节段，9例低于融合节段。对于A组的所有14例患者，退行性变分级增加了1级。B组27例患者中，16例提高1级，7例提高2级，4例提高3级。C组17例患者中，4例提高1级，8例提高2级，5例提高3级。就临床结果而言，A组中有7例患者提高了1级。
4、B组13例患者提高2级，5例患者提高3级。就临床疗效而言，A组有7例下降1度，B组有13例下降1度，6例下降2度。结论邻近节段退变与临床疗效无明显关系。需要小心避免多节段融合。关键词:腰椎融合；邻近节段变性；临床转归近年来，随着脊柱外科技术和内固定器械的逐渐成熟，腰椎融合的成功率有了明显提高，但研究也发现患者临床症状的改善率并没有相应提高1 随着研究的深入，腰椎融合引起的邻近节段退变越来越受到关注。 但是，ASD的发生与临床疗效是否有相关性，目前尚无定论。 为此，作者对解放军总医院第一附属医院骨科1998年1月至2006年1月收治的436例腰椎融合患者进行了随访。结果如下。 材料与方法1.1一
5、般资料随机选择解放军总医院第一附属医院骨科1998-01/2006-01行腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定、椎间及后外侧植骨融合术的患者472例，并对436例患者进行随访。 其中退行性腰椎滑脱症154例，腰椎管狭窄症188例，腰椎间盘突出症伴腰椎不稳症94例。 男性232人，女性204人；平均年龄48.37岁(27 78岁) 60岁以上117例 平均随访时间为58.13个月(26 114个月)。 根据融合节段数分为三组:A组:单节段融合，共135例，其中L2及3节段24例，L3及4节段36例，L4及5节段55例，L5S1节段20例。 B组:2节段融合198例，其中L24节段33例，L35节段56例
6、，节段109例。 c组:3个以上节段融合103例，其中L25节段24例，L3S1节段48例，L2S1节段31例。 1.2评价标准1.2.1疗效评价标准2优:随访期间完全恢复正常，无残留症状，能正常生活和工作；好:术后近期完全恢复。2 5年后偶有腰痛、腿痛或腿脚麻木等症状，对生活和工作无明显影响。OK:术后主要症状消失，但天气变化时出现残留小腿麻木或疼痛或劳累及腰腿痛，不能提重物，对生活和工作有一定影响；差:术后症状无改善或主要症状改善，近期腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴部麻木。 1.2.2相邻节段退变的标准依据X线平片结果和UCLA椎间隙退变分级标准3(表1)。 1浅椎间隙退变的影像学分类(略)
7、1.2.3排除标准:影像学确定为融合失败或假关节的患者，除脊柱外伤、肿瘤、结核外，术前UCLA级以上者。 1.3手术方法及注意事项所有患者均采用后路腰椎管减压、椎弓根螺钉系统内固定、椎间植骨、横突间植骨融合术。 自体髂骨移植、切除棘突、关节突或同种异体骨移植(来自解放军总医院第一附属医院骨科研究所人体生物组织库) 术后卧床一周，一周后戴牙套下地，三个月内避免弯腰下蹲。 1.4统计分析结果用SPSS 11.0软件进行分析。 采用卡方检验检验融合节段数与相邻节段退变分级变化的关系，采用Spearman分级相关分析临床疗效与相邻节段退变的影像学分级。 结果ASD患者258例，其中A组14例(8男6女
8、)，B组27例(12男15女)，C组17例(10男7女)。 24名60岁以上的患者发展为ASD (10名男性，14名女性)。 融合平面以上49例(84.48%)，融合平面以下9例(15.52%)。 A组14例患者中，ASD节段UCLA分级均提高1级。 B组27例患者中，8例患者UCLA水平升高1级，14例患者升高2级，5例患者升高3级。 C组17例患者中，4例患者提高1级，8例患者提高2级，5例患者提高3级。 在临床疗效方面，A组有6例患者的评分降低一级(42.86%)。 B组27例患者中，13例患者疗效等级下降一级(48.15%)，6例患者疗效等级下降两级(22.22%)。 C组17例患者中
9、，10例患者疗效等级下降1级(58.82%)，6例患者疗效等级下降2级(35.29%)。 2.1各组ASD节段UCLA分级变化比较(图1)2.2各组ASD患者影像学分级升高和临床疗效变化结果(表2)表2各组ASD患者数和对照组ASD病例总数随UCLA分级和临床疗效分级变化情况(略)2.3融合节段数之间的关系， ASD的发生率与相邻节段融合节段影像学分级的变化节段越多，ASD的发生率越高，但组间差异无统计学意义(x2=1.9 414，P=0.3 7880.05) 融合节段越多，相邻节段的退变程度越高。ASD患者中，UCLA分级提高2级以上者，A组为0例，B组为11例(40.74%)，C组为13例
10、(76.47%)。 各组之间存在显著差异(卡方= 18.5169，P = 0.0001 2.4各组ASD影像学分级变化与临床疗效的相关性分析各组Spearman分级的相关性结果均显示P0.05(P值分别为0.5、0.5和1)，因此不能认为各组ASD影像学分级变化与临床疗效变化存在相关性。 结论腰椎融合术后相邻节段的退变可能是导致再次手术的原因之一。 近年来，随着脊柱外科技术的发展和内固定器械的不断完善，腰椎内固定融合术在临床上的应用越来越广泛，融合率也越来越高。但也有学者得出结论，腰椎融合术的临床效果并没有相应提高，这很可能与ASD的发生有关。 虽然目前尚不清楚ASD的发生是腰椎融合的并发症还
11、是腰椎间盘自然退变的结果，但国内外文献表明4腰椎融合后相邻节段的应力、关节突负荷和活动度增加，椎间盘压力增加等。所以至少可以肯定腰椎融合加速了ASD的发生。 关于融合节段数与ASD发病率的关系，国内外已有不少报道。 Nagata等人5和Katruura等人6报道，ASD的发生与融合节段的数量密切相关，融合节段越多，ASD的发生率越高。 在本研究中，ASD的总发生率为13.3%，A组为10.37%，B组为13.64%，C组为16.5%，但各组间无显著差异(P0.05) 这可能与病例数和随访时间长短有关。进一步的研究需要多中心随机对照试验。 ASD患者中，UCLA水平升高2级以上者，A组为0，B组
12、为11例，占40.74%(11/27)，C组为13例，占76.47%(13/17)。两组之间的差异显著(P = 0.001)。 因此，随着融合节段的增加，相邻节段的退变速度逐渐加快。 因此，在进行腰椎内固定融合术时，应尽量避免多节段固定融合。 目前，ASD与临床疗效的关系尚无定论。 Gelalis等人7报道，即使融合失败或脊柱不稳定，临床疗效和脊柱融合之间也没有关系。 Hayit等8观察了一组后外侧融合椎弓根螺钉系统患者4年，报道相邻节段退变与临床疗效无明显相关性。 Erens等人9对26例腰椎管狭窄症和退行性腰椎滑脱患者进行了椎管减压和Dynesys系统固定。经过4年的随访，发现患者临床满意
13、度超过95%，但仍有47%的患者出现邻近节段退变的影像学表现。 我国学者陈等10发现107例患者中约有24.3%的患者有腰痛症状的复发，影像学检查显示这些患者融合椎体相邻节段有明显的退变迹象。 在本实验中，我们发现随着ASD分级的加重，患者的临床疗效呈下降趋势。 但Spearman分级相关分析显示，ASD影像学分级变化与临床疗效变化无相关性(P0.05)。 认为这可能也与随访时间长短、融合方式、手术技巧有关，需要进一步研究证实。 本研究还发现，60岁以上患者中，ASD的发生率为20.51%(24/117)，其临床疗效等级也下降了2级以上，其中58.33%(14/24)为女性。 因此，作者认为年
14、龄在ASD的发生和临床疗效的影响中不可忽视。患者年龄越大，其相邻节段的退行性病变基础越严重，越容易引起局部压力的增加，加速ASD的进展。 由于绝经后妇女激素水平的影响，骨质疏松症的发病率更高，从而导致ASD的发病率更高。 此外，结果显示84.48%的ASD发生在融合水平以上，15.52%发生在融合水平以下。 这也为进一步研究提供了参考。 总之，通过本研究，我们发现ASD的分级越高，患者的临床疗效越差，但不能认为两者之间有明显的相关性。 年龄越大，ASD发生率越高，直接影响临床疗效。老年女性ASD发病率高于男性，融合节段以上ASD发病率明显高于融合节段以下。 因此，腰椎融合前，需要考虑患者整体，
15、尤其是需要融合多个节段时，要详细制定手术方案。 当待融合节段的相邻节段已经有退行性改变时，需要考虑是否有必要在第一阶段采用多种方式进行融合。 参考文献 1 Fritzell P，Hagg O，Nordwall A .慢性腰痛腰椎融合手术的并发症:一项前瞻性随机研究中三种手术技术的比较。瑞典腰椎研究小组的报告J。欧洲脊柱杂志，2003，12: 178-189。2侯树勋，白伟，等.腰椎间盘切除术后远期疗效的评价J.中华骨科杂志，2003，23:513-516。3Ghiselli G，Wang JC，Hsu WK，等. L4、5分离融合后L5S1节段存活率和临床结果分析J.中国神经外科杂志.脊柱，2
16、003年，28:1275-1280。4海史密斯JM，图米亚兰LM，小罗德兹葛.柔性杆和动力稳定的情况J.神经外科聚焦，2007年，22: 11。5Nagata H，Schendel MJ，Transfeldt EE，等.脊柱长节段制动对邻近和远端小关节力和腰骶运动的影响J.脊柱，1993年，18:2471-2479。6Katsuura A，Hukuda S，Saruhashi Y，等.颈椎前路融合术后后凸畸形排列不良是促进相邻椎间隙退变的因素之一 J.欧洲脊柱杂志，2001年，10:320-324。7盖拉利斯ID，康JD。胸腰椎融合术治疗退行性疾病:选择合适融合技术的理论基础J.北美整形外科临床，1998年，29:829-842。8Hayashi T，Arizono T，Fujimoto T，等.椎弓根螺钉内固定后外侧腰椎融合术后融合部位邻近节段的退行性改变-至少4年的随访J.福冈Igaku Zasshi，2008，99:107-113。9Schaeren S，Broger I，Jeanneret B .减压和动力稳定治疗退变性腰椎滑脱合并椎管狭窄的最小四年随访J Spine，2008，33: 636-642 .陈，鲍健，朱大成，等.脊柱融合术后邻近节段加速退变(附107例报告)J.中国骨科杂志，2002，10:1437-1438。
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