临床医学论文-腰椎滑脱症手术治疗的临床分析.doc

1、 临床论文-腰椎滑脱症手术治疗的临床分析作者:秦志伟，陈，张洁峰，【关键词】腰椎；脊椎滑脱；方法、适应症；摘要:疗效:目的通过对手术治疗的82例腰椎滑脱症患者进行回顾性临床分析，探讨腰椎滑脱症的手术适应证、手术选择及治疗效果。 方法根据患者情况，分别采用以下4种手术方法:A组18例，均为度滑脱，行后路单纯植骨融合术；B组，椎弓根螺钉固定复位椎间融合术31例，度11例，度20例；C组，减压、椎弓根螺钉固定、横突间植骨融合19例，其中度2例，度13例，度4例，其中椎间盘突出3例，椎管狭窄3例。D组，减压、椎间融合、椎弓根螺钉固定复位、横突间植骨融合14例，其中度1例，度10例，度3例，其中椎管狭窄

2、6例(度1例，度4例，度1例)，椎间盘突出4例(度3例，度1例)。 结果随访6 6.6个月，平均3.8个月。单纯植骨融合组(A组)18例中，融合15例，融合率83%，滑脱复位率0.03%，根据腰痛FRS评分标准，改善率52.69%。 椎弓根螺钉固定复位椎间融合术(B组)31例，融合30例，融合率96%，滑脱复位率83%，好转率56.20%。 减压、椎弓根螺钉固定复位、横突间植骨融合组(C组)，融合率为89%，滑脱复位率为90%，好转率为59.85%。 减压、椎间融合、椎弓根螺钉固定复位横突间植骨融合组(D组)，融合率100%，滑脱复位率92%，改善率61.08%。 结论不同的手术方式针对不同的

3、手术适应证。 不同的手术方法因患者的病情而异。 关键词:腰椎；脊椎滑脱；方法、适应症；目的通过对手术治疗的82例腰椎滑脱症的分析，对不同类型的手术方法进行评价。方法根据腰椎滑脱症的病理分为4组，分别采用不同的手术方法。组包括伴有腰痛的退行性腰椎滑脱症18例(3例)，度的创伤性腰椎滑脱症2例(13例)；采用后路椎板间和棘突间融合术治疗；组31例，其中退行性滑脱2例，峡部滑脱23例，创伤性滑脱6例，度滑脱11例，度滑脱20例；采用滑脱椎体复位及后路椎板和棘突间融合术治疗；组19例，其中退行性滑脱2例，峡部裂17例，度滑脱2例，度滑脱13例，度滑脱4例；采用椎板切除减压，滑脱椎体复位，横突融合术；组

4、14例，其中度滑脱1例，度滑脱10例，度滑脱3例；采用椎板切除减压、椎间融合、滑脱椎体复位、横突融合等方法治疗。结果组15例融合牢固，融合率83%，复位率003%，好转率5269%；组30例，融合率96%，改善率56%，复位率83%；组融合率、复位率和改善率分别达到89%、90%和59.85%；组融合率、复位率和改善率分别高达100%、92%、61%和108%。结论不同的手术方法有不同的手术适应证。脊椎前移；手术方法、适应症；治疗腰椎滑脱症的手术方法很多。作者采用四种手术方法对82例患者进行动态随访，并进一步探讨其手术适应证和手术方法，以减少手术并发症的发生。 1材料与方法11一般资料1998

5、年6月至2004年6月，手术治疗腰椎滑脱症105例。随访时间6个月至6年，平均3年8个月。82例资料完整。 男性29人，女性53人；年龄24 65岁，平均463岁。 根据滑脱的性质，退行性滑脱7例，峡部裂性滑脱67例，创伤性滑脱8例。 按部位分，L3滑脱1例，L4滑脱34例，L5滑脱40例，L4和L5同时滑脱7例。 根据滑脱程度(Meyerding法)，级32例，级43例，级7例，其中椎间盘突出7例，椎管狭窄9例。 所有病例均经CT或MRI检查。 12种手术方法分为18例(A组)，均为度；B组31例，度11例，度20例；19例(C组)行减压、椎弓根螺钉固定、复位及横突间植骨融合术，其中度2例，

6、度13例，度4例，其中椎间盘突出3例，椎管狭窄3例。14例(D组)行减压、椎间融合、椎弓根螺钉固定、横突间植骨融合，其中度1例，度10例，度3例，其中椎管狭窄6例，椎间盘突出4例。 13.手术方法:腰椎后正中切口，显露横突及滑椎、下椎关节突。 除a组外，b、c、d组均被钉住。 根据Weistain的方法，在滑动椎体内植入两枚升降复位螺钉，在下椎体内植入两枚角度椎弓根螺钉。 A组和B组，不减压；c组和d组，减压。 先开缺口，再拉，复位，固定。 如果使用笼，椎间盘组织被移除。 A、B组切除双侧椎板棘突旁的皮质骨进行植骨融合；C组，不减压的一侧行椎板棘突植骨融合术，减压完全的一侧行横突间及小关节旁融

7、合术；D组除椎间放置融合器外，还在横突间和小关节旁进行融合。 2随访评价方法21影像学评价术前、术后及最终随访(6个月至6年6个月)，常规腰椎正位、侧位及双斜位片及动态侧位片。 分别测量以下指标:(1)滑移率；(2)骨融合；骨融合的标准是形成一个连续的小梁来桥接融合区域。侧位屈伸位X线片显示椎间角度小于4，假关节形成时有明显的低密度间隙横跨融合区。侧位屈伸位X线片显示椎间角度大于41 22临床功能评价根据腰痛FRS评分标准进行评价，是一种全面细致的评价方法，最高100分，最低0分。分数越高，功能恢复越好。 结果统计分析术前、术后及最终随访的影像学指标及FRS评分。 31术后早期结果手术时间、术

8、中出血量及并发症见表1。表23显示了各组手术前后的滑移率。 表1术中情况及术后早期复位32次随访结果根据末次随访(随访时间:6个月 6.6个月)分别测量滑脱率，根据骨融合标准评价植骨融合情况，根据FRS标准评分。 滑率:术前见表2，随访时见表4。经T检验:A组P 0.05，说明滑减作用丧失，而其他三组P均小于0.05，说明有显著差异，治疗有效。 四组腰椎滑脱复位率不同(表5)。比较术中滑脱复位率可知，A、B、C组均有不同程度的滑脱复位丢失，但A组滑脱复位丢失最明显，d组无滑脱复位丢失。 FRS评分:经T检验，各组P值均小于0.05，说明随访前和随访中FRS评分有显著性差异，治疗有效。 虽然所有

9、的治疗都有效，但D组的改善率最明显，A组的改善率最小(表6)。 植骨情况见表5，典型病例见图12。 4讨论腰椎滑脱在人群中的发生率为5%。退行性腰椎滑脱和峡部裂性腰椎滑脱是最常见的疾病，主要发生在L5和L4椎体，约占95%。不是每个病人都需要手术。在Colonna的随访中，发现约10%的患者接受了手术。 自从1782年Herbinaux描述了这一现象后，人们一直在探索和寻找最佳的治疗方法。随着手术器械和技术的进步以及脊柱生物力学的研究，总结出腰椎滑脱的手术治疗原则:完全减压、复位(部分复位)和融合固定。 从术后疗效来看，四种手术方式均可不同程度地缓解临床症状，控制腰椎滑脱倾向，但手术效果和适应

10、证有所不同。 表4随访期间滑脱率图1，女，44岁，L4，5峡部裂性滑脱(度)，后路减压、椎间植骨内固定术后15个月，术前及后路X线片图2，男，38岁，L4，5峡部裂性滑脱(度)，后路椎间植骨内固定术，完全复位后10个月，术前。(2)椎板、小关节、棘突等部位均可用于植骨，范围较广。 但单纯后路植骨可能会漏诊神经根压迫和椎间盘突出，治疗效果不理想。原位植骨融合的假关节形成率为18% 81%，部分患者有较严重的滑脱倾向。 这种方法只能限制病变椎体的进一步滑脱，对已经形成的椎管狭窄没有作用，所以术后临床症状的改善并不显著。本组随访发现3例植骨未融合，滑脱加重。 这种手术只适用于症状较轻、滑脱不明显的患

11、者。 后路椎弓根螺钉固定、椎板成形、植骨融合术适用于神经根压迫症状不明显的度、度腰椎滑脱患者。 椎弓根系统可以固定脊柱的前、中、后三柱，保留相邻椎体运动节段的生理功能，复位脊椎滑脱。 对于复位与不复位，现在大多数学者主张复位，恢复脊柱三柱结构的稳定性和腰骶部的生物力学功能。缓解椎管和椎间孔狭窄，消除神经症状，改善腰骶部外观。 20世纪80年代以来，坚强内固定和侧后方植骨有效地提高了植骨融合率，特别是对于 度滑脱的患者，取得了相当满意的临床效果。 本组1例椎弓根螺钉松动，植骨不融合，滑脱加重。 对于腰椎滑脱症状明显的患者，采用后路椎管减压、椎弓根固定、横突植骨融合术。 椎管后路减压，尤其是神经根

12、管区的彻底减压是保证手术效果的关键。关于减量，临床上大多数患者很难做到100%，减量率大多在80% 87%左右，仅有有限的减量。而且临床研究发现，术后临床症状的消失与复位程度关系不大，主要在于神经根区的彻底减压和牢固内固定。 完全复位对于度以上，尤其是度的脊椎滑脱，如果减压不彻底，可能造成新的牵拉劳损，所以解剖复位必须在完全减压和好的复位装置下完成。 该手术有效解除了神经根的压迫，通过固定和植骨达到稳定腰椎的目的。 随访期间，2例植骨融合，滑脱加重。 后路减压、椎弓根螺钉内固定复位+椎间固定融合术是治疗腰椎滑脱最理想的手术方式。 这种手术的优点:(1)Cage对脊柱前后柱的支撑作用和椎弓根螺钉

13、的张力带效应可以防止Cage移位、下沉和松动，符合Dennis的三柱理论；(2)椎弓根螺钉装置，能最大限度恢复不稳定的椎体节段刚度。 Cage在椎体间提供可靠的轴向载荷，分担椎弓根螺钉的部分应力，避免了单独使用椎弓根系统造成的椎弓根螺钉松动、断裂和假关节。(3)两者联合应用可最大限度地恢复脊柱的力学结构，恢复椎间高度和椎间孔的容量，从而对神经根管和椎管起到间接的减压作用；(4)椎间及后外侧植骨可提高滑脱节段三维结构的生物稳定性，有效避免假关节的形成。 两者的结合取得了良好的疗效2 以往的减压概念多注重椎板切除减压，而忽略了椎管外侧壁和神经管后壁的上下关节突。 事实上，滑脱引起的病理变化是从上下

14、关节突发展到椎管和神经管。 因此，减压应以小关节为中心，在滑动平面内彻底减压椎管，尤其是神经管，对于度以上的脊椎滑脱尤为重要3 植入过程中容易损伤硬脑膜、神经根和椎间融合器位置不良。 桥本4等人报道硬脑膜撕裂发生率为38%，神经根损伤达27%。 术中使用C型臂透视可随时纠正融合器的植入位置。 还有部分并发症，即远期并发症5:术后腰痛或不适或不耐受疲劳18例占21.95%，内固定松动2例占24.3%，断钉1例占12.2%，滑脱加重6例占73.2%，下肢持续疼痛伴麻木1例占12.2%。 结果与国内外同类文献相比，本组存在差异，这是由患者选择、融合适应证、融合方法、复位不完全、随访时间和评价标准不同

15、等多种因素造成的。，还与患者的精神心理因素有关，内固定器松动或断钉形成假关节导致腰椎运动异常，融合部位相邻椎间关节快速退变和韧带过度劳损，术后腰椎超负荷等。 内固定松动、断钉、滑脱主要与患者过早活动有关，也与植骨的方式和方法有关。 在骨痂形成之前，无论内固定多么牢固，要完成和维持脊柱良好的矫形和稳定重建，最终还是要依靠骨整合6 植骨融合的成功与否不仅取决于植骨的质量、数量和来源，还取决于融合部位的合理选择、植骨床的准备、局部条件和全身情况等因素。 我们要牢记植骨的基本原则:(1)植骨床的软组织清除要“彻底”，剥离植骨要“彻底”；腰椎小关节应呈“V”形，切除软骨面，填充植骨；横突间植骨推荐使用火

16、柴棍。 (2)植骨术应强调充分性、紧密性、重点性和有效性四个原则7 参考文献:1郝定均，温世明，窦玉生。椎间融合器及椎弓根系统治疗腰椎滑脱症的疗效评价J.骨与关节损伤杂志，2003，18 (4): 2732。2，金，陆，等. RF系统与椎间融合器治疗腰椎滑脱症 1 (3): 176 .3邹德伟，海勇，马，等.严重腰椎滑脱症的治疗J.中华骨科杂志，1998，18 (5): 259。4 Hashimonomotoyuki，Shigenobu Keiichi，等.采用局部微粒骨和生物活性陶瓷颗粒混合物填充的brantigan I/ Carbon融合器进行单节段后路腰椎间融合的临床结果J.脊柱，2002，27 (3): 258262。5胡岭东，高文举，郑尊成J.中国骨科杂志，2004，12 (12): 897899。6郑峰，徐刚，。RF系统治疗腰椎滑脱症21例J.中国骨科杂志，1999，6 (8): 605。7王大为。