临床医学论文-腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗.doc

1、 临床论文腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗【关键词】腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗摘要:目的观察腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗疗效。 方法对16例腰椎滑脱症和腰椎间盘突出症患者行髓核摘除、椎间融合及内固定术。 结果术后平均随访2.4个月，优10例，良5例，可1例。 结论腰椎滑脱合并腰椎间盘突出较为常见。纠正脊椎滑脱，治疗椎间盘突出，可以取得满意的效果。 关键词:腰椎滑脱；腰椎间盘突出症2001年8月至2003年12月，我院对16例腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症患者进行手术治疗，效果满意。报告如下。 1临床资料和方法11一般资料本组16例，男9例，女7例；年龄37 55岁，平均456

2、岁。 所有患者均有腰部酸痛，伴有单侧或双侧下肢放射痛，弯腰、直立时间过长、活动时明显。 6例间歇性跛行，14例直腿抬高试验阳性，5例女性背屈肌力下降，6例下肢腱反射下降。 所有患者均行腰椎正位、左右斜位X线片及腰椎CT检查，其中双侧峡部裂14例，退行性变型2例。 L5滑脱伴L5S1椎间盘突出8例，L4和L5椎间盘突出2例。 L4滑脱合并L4和L4+5椎间盘突出5例，L3+4椎间盘突出1例。 脊椎滑脱按Meyerding分级，I级4例；度12例。 12.治疗方法以腰椎滑脱合并腰椎间盘突出在同一间隙为例，硬膜外麻醉，俯卧位，后正中入路，显露滑脱处及上下椎体，剥离两侧至关节突外缘。 术中使用C型臂x

3、光机定位，从滑脱椎体两侧椎弓根及下一椎体椎弓根旋入椎弓根螺钉，深度需达到椎体前三分之一，咬出棘突，行全椎板切除术，注意侧隐窝减压，必要时凿出部分关节突(去除骨上附着的软组织，将骨修复成除棘突外直径5 mm的碎片备用)。 一边将硬脑膜和神经根拉开保护，露出突出的椎间盘。 切开后纵韧带，彻底摘除髓核，刮除滑脱椎体下方空间的纤维环，直至暴露终板骨。 安装内固定器械进行复位。本组病例中，GSS系统3例，RF2系统13例。 将碎骨片填入椎间隙，然后插入并封闭一大块棘突骨，冲洗干净，然后在硬脑膜和神经根表面注射医用壳聚糖，放置负压引流管，关闭切口。 接近椎间盘突出者也采用椎间盘切除、椎间植骨、椎弓根螺钉固

4、定、二期固定。 术后卧床休息34周。 3随访结果16例均获随访。随访时间最长3.6个月，最短1.4个月，平均2.4个月。 疗效评定:按侯树勋等1的评定标准，为优:植骨融合良好，无腰腿痛及神经损伤体征，腰椎运动功能接近正常，恢复原工作。 好:植骨融合良好，腰部或腿部疼痛轻微，无神经损伤迹象，腰部活动稍受限，能做原工作。 好:植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经损伤迹象，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻活。 差:植骨未融合，腰腿痛或神经损伤体征未缓解，腰部活动明显受限，不能从事轻体力工作。 16例中，优10例，良5例，可1例。 减滑理想 术后2例肌力较术前下降一级，用20%甘露醇脱水，静脉

5、滴注地塞米松10 mg，5天后恢复。 随访间隙反弹至术前狭窄2例，但无神经损伤迹象，无感染、断钉、椎间盘突出。 讨论21 Cloward 2认为腰椎滑脱的腰腿痛主要是椎间盘疾病。100例滑脱患者中，92例行椎间盘造影，发现椎间盘破裂37例，退变51例。 陆3报道了64例腰椎滑脱和腰椎峡部裂，其中15例合并腰椎间盘突出。 范斌等4报道了212例腰椎滑脱和峡部裂，其中69例合并椎间盘突出，占32.5%。 我院的统计是29%，所以腰椎滑脱合并椎间盘突出比较常见。 CT检查和术中椎管探查对腰椎滑脱患者是必要的，尤其是伴有坐骨神经痛的患者。 这些患者的症状主要是由椎管狭窄、滑脱椎间隙不稳定和椎间盘突出引

6、起的，必须同时解决，才能达到良好的效果。 22手术方法后路手术因其手术入路简单，椎间盘切除方便彻底，在减压的基础上同时完成椎间植骨，从生物力学的角度来看是极其合理的，因而得到了广泛的应用。 然而，后路手术不可避免地需要广泛切除腰椎的后部结构，包括棘突、椎板和双侧小关节，从而降低脊柱的稳定性。因此，作者采用椎弓根钉棒系统来解决手术损伤的脊柱病变节段的稳定性，为融合前的待融合节段提供足够的稳定性。 23滑脱间隙与椎间盘突出间隙的关系及内固定器的选择范宏斌等4报道，60.9%的椎间盘突出和滑脱患者间隙相同；18%的患者在滑脱间隙有上下椎间盘突出。 这组数据与之类似。 作者选用RF2系统对同一间隙的椎

7、间盘突出症和腰椎滑脱症患者进行固定，不仅能抬升复位，还能纵向撑开椎间隙，显著提高复位率，更好地恢复腰椎生理解剖关系，为椎间植骨融合提供稳定的环境。 对于下一个滑脱间隙椎间盘突出的患者，作者采用GSS系统进行两段固定。 通过预弯曲固定杆进行复位。 24植骨融合节段后路融合的方法很多，包括棘突、椎间H形骨块植入、横突间植骨融合、椎间髂骨块植入等。 Cage的应用提高了椎间融合率，但也存在下沉、后脱出等并发症，且费用较高。 作者采用自体棘突椎板碎骨填充，无需另做切口取髂骨，也达到了椎间融合的目的。 但手术中应注意以下几点:(1)植骨块修复至直径5mm；(2)彻底清除髓核组织和纤维环组织。 有报道称椎

8、间盘髓核可明显刺激白细胞，增加金属蛋白酶、一氧化氮、白细胞介素-6、前列腺素-2等细胞因子的含量5。这些细胞因子已被证明能抑制成骨细胞的增殖和骨重建。 用刮匙刮至椎体终板出血，使受区血管化骨与非血管化骨移植物紧密接触，有利于骨的爬行替代；(3)为了防止碎骨移入椎管，在填充碎片后，应在椎间隙插入一大块棘突骨进行封闭。 对于非滑脱椎间隙的椎间盘突出在髓核摘除后是否应融合，笔者的经验是肯定的。 Goel 6认为椎间融合后，相邻节段椎间盘压力增加8% 10%。 因此，如果单纯切除髓核而不融合滑脱椎间隙上下的病变椎间隙，势必会加重其退变，导致椎间隙狭窄或椎体突出复发。 但三段以上融合是否会影响融合率，笔

9、者没有经验。 腰椎融合有利于重建脊柱的稳定性，但从生物力学角度看，广泛融合会产生应力集中、破坏脊柱正常生理曲度、小关节退变等并发症。 海勇7认为多节段融合融合率低，临床效果不好。 尤其是老年患者，更要谨慎。 25关于减压，由于椎弓根钉棒系统的应用，提供三柱固定，稳定性好，可以大胆减压。 滑脱节段减压时，受压神经根应自始至终充分显示至椎间孔。 这样有助于提高疗效，同时充分减压有利于神经根的松弛，避免术中牵拉神经根造成的损伤。 2例术后肌力下降，与术中减压不够，暴露突出椎间盘过程中牵拉损伤高张力神经根有关。 26术后神经根粘连及瘢痕所致椎管狭窄并发症的预防腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的减压范围较广，

10、术后易发生神经根粘连及瘢痕所致的椎管狭窄，影响疗效。闭合切口前需充分止血，使用医用几丁糖，可明显减少后路椎板切除术后硬膜外瘢痕的形成。 术后常规使用负压引流，术后2 3周内主动和被动抬高双下肢，也有利于防止神经粘连和血肿形成瘢痕性椎管狭窄。 参考文献:1侯树勋，吴，等.腰椎滑脱症的适应证及手术方法J.中华骨科杂志，1998，12: 707710。2 Cloward Rb。脊椎滑脱症:椎板切除和后路椎间融合的治疗j.临床Orthohop Relres，1982年，154: 74。3陆，蔡体东，。腰椎峡部裂与腰椎间盘突出J.中华骨科杂志，1986，6: 436。4范宏斌，王全平，刘鑫，等.腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的影像学研究及临床意义J.颈腰痛杂志，2000，1: 2628。5孙昌第二卷第三期:第198页。6 Goelvk，Kim Ye，Limth，等.脊柱内固定机制的分析研究J.脊柱，1988年，13: 1003。7海勇，邹德伟，马，等.多节段腰椎。