1、 临床论文腰椎滑脱伴邻近节段退变的诊治分析作者:刘涛、李长青、周月、王健、褚同伟、东丈摘要目的探讨腰椎滑脱伴邻近节段退变的诊断、治疗效果及临床意义。 方法2000年10月至2005年10月，对16例腰椎滑脱及邻近节段退变患者进行切开复位内固定治疗。术后腰椎功能评估采用Prolo腰椎功能评估，影像学评估腰椎滑脱复位程度、椎间隙高度、固定节段脊柱前凸恢复情况、融合器位置、植骨融合情况、内固定松动情况。对X线结果可疑的病例，增加CT检查。 结果本组14例获得随访，随访时间16 53个月，平均28个月。术后3个月Prolo评分:7分3例，8分7例，9分2例，4分2例，优良率85.7%。末次Prolo评
2、分:7分4例，8分6例，9分4例，优良率100%；术后6个月8例(66.7%)达到骨性融合标准，术后12个月13例(92.9%)达到骨性融合标准。1例怀疑椎间融合，患者无临床症状和体征。 术后1周x线检查显示10例完全复位，占71.4%，4例复位 50%。术后12个月和最后一次随访时没有复位丢失。 术前、术后3个月和末次随访时的腰椎前凸角度分别为26.64、33.29和32.36。术前、术后6个月和末次随访固定节段脊柱前凸分别为15.64、28.29和32.36。手术前后椎间隙高度分别为6.54 mm和9.62 mm，差异有统计学意义。 所有患者无伤口感染、神经损伤等并发症，无内固定断裂或松动
3、。无椎间融合器脱位、塌陷、移位等并发症。 结论腰椎滑脱伴相邻节段退变的发生率和治疗有其自身的临床特点。双节段或三节段固定融合术是一种安全有效的方法，具有良好的中短期临床效果。 【关键词】腰椎滑脱；腰椎融合；摘要:目的探讨伴有邻近节段退变的牵张治疗的诊断方法和临床效果。方法2000年10月至2005年10月，16例连续患者(3男13女)年龄42至76岁(平均59.1岁)，采用传统后路手术治疗腰椎滑脱伴邻近节段退变。使用Prolo系统评估腰椎功能。研究术前和随访时的腰椎侧位片，以减少腰椎滑脱、椎间盘高度、腰椎前凸、融合率和并发症。结果随访14例患者，平均随访时间28(16 53)个月。术后3个月P
4、rolo评分系统临床结果为3例7分，7例8分，2例9分，2例4分，优良率为85.7%。末次随访4例7分，6例8分，4例9分(100%良好或优良)。术后6个月融合率为66.7%( 8/14)，12个月融合率为92.9% (13/14)。10例(71.4%)腰椎滑脱完全恢复，4例部分复位，12个月及末次随访时的x线平片显示复位状态不变。所有患者手术伤口均愈合，无并发症。术前和术后3个月或最后一次随访时的平均脊柱前凸分别为26.66.67、33.29.39和32.712.80。术后6个月或最后一次随访时，融合前凸的平均值分别为15.66.21、28.23.28和32.33.91。手术前后椎间盘高度分
5、别为6.541.13毫米和9.620.81毫米。统计显示有显著性差异(P0.05)。结论腰椎滑脱后邻近节段退变的发病率和治疗有其自身的特点。双节段或多节段内固定治疗腰椎滑脱伴相邻节段退变是可行的。关键词:脊椎滑脱；腰椎椎体间融合术；邻近节段退行性腰椎滑脱症是骨科常见病之一，好发于50岁以后，男女比例约为15。它常见于L4和L5节段，占所有脊椎滑脱的30%以上1 腰椎滑脱通常无症状，但当其引起相应节段椎管和椎间孔继发性狭窄时，患者可出现腰痛、马尾神经损伤、下肢根性疼痛等症状。 目前主要治疗方法是切开减压复位、植骨融合结合单节段内固定。 临床发现部分患者腰椎滑脱节段已融合并趋于稳定，而相邻节段退变
6、或不稳定，可能是引起腰痛的主要原因。 显然，单纯减压固定融合滑脱节段难以达到预期的临床效果。 腰椎滑脱伴相邻节段退变在临床上并不少见。 2000年10月至2005年10月，新桥医院共收治腰椎滑脱症患者174例，其中有相邻节段退变和相应节段临床表现的患者16例，占同期住院腰椎滑脱症患者的9.1%。 以相邻节段为临床表现的腰椎滑脱症的诊断和治疗在临床上尚未见报道。 笔者总结了14例腰椎滑脱伴相邻节段退变的临床资料，并对其临床特点、诊断和治疗方法进行了初步探讨。 1临床资料1.1一般资料本组腰椎滑脱及邻近节段退变患者16例，其中男性3例，女性13例；年龄42 76岁，平均59.1岁。 所有患者术前均
7、有较长的腰腿痛病史，平均病程3.5年(1.3 9.6年)，表现为腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行、不同程度的下肢感觉障碍、平背畸形等。 所有患者均行腰椎正位X线片、动态片/左右斜位、CT和MRI检查。结果显示，12例L4滑脱伴有退变，7例为Meyer分级度滑脱，5例为L5/S1节段退变，1例为L3/4节段退变，1例为L3/4和L5/S1双节段退变。度滑脱5例，L5/S1节段退变4例，L3/4节段退变1例。L5度滑脱伴L4/5节段退变1例；1例L3二度滑脱伴L2/3节段退变(表1) 2例在外院做过腰椎手术，1例术后18个月出现L4滑脱。医院影像显示L4滑脱和椎间隙变窄。1例为术后10个月L5/S1椎
8、间盘突出，影像学表现为L3椎体滑脱伴L4椎体不稳。2例患者首次手术后疼痛缓解不明显，近期疼痛加重。 1.2有手术指征的患者，有多年腰腿痛病史，保守治疗6个月无效，影响患者生活质量；腰椎滑脱伴相邻节段退变有影像学证据，患者临床表现与影像学相符；Prolo评分 4分；椎间盘源性腰痛是由于相邻的滑椎椎间盘引起的，术前椎间盘造影可诱发患者相应的症状。 1.3手术方法:全身麻醉，腰椎后正中切口，C臂x光机透视定位，椎板切除减压+椎间植骨融合(自体髂骨或椎间融合器)+复位内固定(图1)；对于相邻节段不稳定且椎间隙高度正常者，仅行内固定。对相邻椎间盘突出伴椎间隙变窄者行髓核摘除+椎间植骨或后外侧植骨融合内固
9、定术:L2 4双节段椎弓根螺钉固定1例，L3 5双节段椎弓根螺钉固定3例，L4、5和S1双节段椎弓根螺钉固定7例，L3 5和S1三节段椎弓根螺钉固定1例。 10例滑动脱位节段采用PEEK椎间融合器融合，4例早期采用自体髂骨融合。11例采用自体骨椎间融合术，3例采用后外侧峡部、椎板和横突植骨融合术。 Diapson钉杆系统(Stryker公司)9例，TSRH钉杆系统(Pivot Mould公司)5例。 表1滑脱脱位节段、分级及邻近节段退变患者1.4术后处理术后48 72小时，根据引流量拔除引流管，术后3天酌情使用抗生素、脱水、激素等药物。 卧床2 3周后，鼓励患者下床测腰围。 术后6个月内应限制
10、腰椎过度运动和剧烈运动。 1.5疗效评价采用Prolo腰椎功能评价法，从社会活动和腰椎功能两方面评价患者术后疗效。 Prolo腰椎功能评估是目前应用最广泛的评估腰痛患者疗效的量表之一，尤其是腰椎手术，总分10分，5分以下为差，6 7分为好，8 10分为优2 在术后第1周、1个月、3个月、6个月、12个月及末次随访时进行X线检查，评估滑脱复位程度、椎间隙高度、固定节段脊柱前凸恢复情况、融合器位置、植骨融合情况及内固定松动情况。 对于x光结果可疑的病例，增加CT检查。 椎间隙高度为侧位X线片前后椎间隙的平均高度，固定节段的前凸角为固定节段头椎体上终板连线与尾椎体下终板连线或骶骨上平面的夹角。融合标
11、准为融合节段骨桥形成，相邻终板间骨连续存在，植骨区无透明带。 手术前后腰椎前凸、固定节段前凸、滑动椎间隙平均高度经T检验，差异有统计学意义(P 0.05) 图1a至1f显示了L4脊椎前移、L5/S1椎间隙变窄、椎间盘变性和小关节变性。图1g 1h显示术后内固定器及融合笼位置良好，滑出节段已达到骨性融合，2个果。本组14例获得随访，平均随访时间28个月(16 53个月)。 术后3个月Prolo评分结果显示，患者评分7分3例，8分7例，9分2例，4分2例，优良率为85.7%。末次Prolo评分:7分4例，8分6例，9分4例，优良率100%；术后6个月8例(66.7%)达到骨性融合标准，术后12个月
12、13例(92.9%)达到骨性融合标准。术后1周x线检查显示10例完全复位(71.4%)，4例复位(50%)，术后12个月及末次随访无复位丢失。 术前、术后3个月和最后一次腰椎前凸分别为26.646.67、33.293.39和32.712.80。术前、术后6个月和最后一次固定节段脊柱前凸分别为15.66.21、28.23.28和32.33.91。手术前后椎间隙高度分别为(6.541.13)mm和(9.620.81)mm，差异有统计学意义。 1例术后随访12个月。L5S1椎间植骨区与相邻椎体终板间无小梁连接，L4、5和S1后外侧植骨区可见连续的小梁。患者没有临床症状或体征。 1例L5S1椎间盘突出
13、术中出现硬脑膜撕裂，修补后无脑脊液漏发生。所有患者无伤口感染、神经损伤等并发症，无内固定断裂或松动。没有并发症，如脱位，塌陷和椎间融合器移位(表2)。 表2术前术后影像学测量结果、术后腰椎功能评分、融合及并发症统计数、腰椎3讨论3.1腰椎滑脱伴邻近节段退变的病理基础及诊断要点退行性腰椎滑脱是骨科常见疾病之一，由多种因素引起，包括:椎间盘退变、椎间小关节解剖异常、髂腰区形态结构、性别、韧带高度松弛及过度体力活动3，4 腰椎滑脱伴相邻节段退变有其自身特点，本组病例与性别、年龄有明显相关性:女性11例，占84.6%；发病年龄42 76岁，平均59.1岁。多见于L4椎体，占85.7%；邻近节段退变多发
14、生在滑出节段的下段，占78.6%。 国外学者的流行病学研究5 7认为，其发生率可能与女性雌激素水平下降密切相关:绝经后女性雌激素水平下降导致关节软骨破坏，软骨退变使关节间隙变窄，韧带松弛。 降低雌激素还会引起肥胖1，增加关节负荷，加速关节软骨退变，最终导致骨关节炎。 关节炎反应使具有固定关节作用的软骨变薄，骨骼被破坏，关节向前滑动的可能性增加。 腰椎小关节发生骨关节炎时，可引起腰椎运动节段的旋转、侧屈和屈伸不稳。 同时破坏椎体终板软骨，使其通透功能降低，椎间盘髓核获得营养受阻，发生退变。 Rousseau等人8认为，当患者腰椎退变严重时，椎间盘的退变和椎间小关节骨性关节炎的加重可增加腰椎前移位
15、的不稳定性。 诊断要点:(1)中老年女性，尤其是绝经后有多年腰腿痛史者；(2)有腰椎滑脱的影像学证据，但患者除有滑脱节段的临床表现外，还有邻近节段退变的临床症状和体征；(3)滑椎相邻节段退变的影像学表现为椎间盘突出/退变、椎间隙变窄、骨质增生、脊椎滑脱或椎节不稳；(4)滑脱相邻节段的椎间盘造影有助于判断是否需要处理相邻节段的退变椎间盘；(5)椎间盘造影有助于确定是否需要处理相邻节段的退变椎间盘。 3.2治疗方法的选择短节段固定融合术是腰椎滑脱症的经典临床治疗方法。 近年来，短节段固定可导致相邻节段的退变，引起了学者们的关注9 12 显然不适合腰椎滑脱伴相邻节段退变的患者进行短节段椎间融合固定。
16、 此外，临床上发现部分患者的滑脱节段已经融合并趋于稳定，相邻节段的退变可能是患者腰痛的主要原因。 有学者认为，需要手术治疗的腰椎滑脱病例是否包括相邻的退变节段，取决于相邻节段是否合并椎管狭窄和不稳定。 作者认为手术治疗是否包括邻近的退行性节段应根据患者的症状和体征，治疗的最终目的是缓解患者的症状，提高患者的生活质量。 因此，该组病例根据腰椎滑脱的分类、相邻节段的退变程度和临床表现，采用不同的融合方法:对滑脱节段采用传统的开放减压+椎间植骨融合+复位内固定，尽可能开放椎间隙，复位滑脱椎体，恢复腰椎生理曲度；对于相邻节段不稳定、椎间隙高度基本正常、术前椎间盘造影阴性的患者，采用简单的钉棒系统内固定
17、，不需要椎板切除减压治疗椎间盘。其依据是钉棒系统可以改善椎间盘或相邻椎体终板的负荷“热点”，缓解疼痛。 对于相邻节段不稳定的患者，术前椎间盘造影阳性或相邻节段突出伴椎间隙变窄者，行髓核摘除+椎间植骨或后外侧植骨融合内固定术。 术后Prolo评分优良率为85.7%，末次优良率为100%。无内固定断裂松动、椎间融合器错位、塌陷、移位等并发症，近期临床效果优良。 但双节段固定不可避免地会导致相邻节段的应力集中和融合区相邻节段的退变，特别是对于双节段融合的患者，需要继续临床观察。 手术前后腰椎前凸、固定节段前凸、椎间隙高度差异有统计学意义(P 0.05)。 近年来，国外学者采用半刚性等压线TTL技术，
18、即两段半刚性动态固定、单节段cage融合治疗腰椎滑脱伴相邻节段退变。利用独特的动态固定元件，可以有效地分散椎间应力，可以保持椎间活动性，并且可以防止相邻节段退变。初期临床效果满意，远期效果有待进一步观察。 结论腰椎滑脱伴邻近节段退变有其自身的病理基础，多见于绝经后妇女。采用二节段或三节段固定融合是一种有效、安全的治疗方法，可获得优良的近中期效果，但需随访观察融合区相邻节段的退变情况。 本组病例数量少，在总结诊断要点方面存在不足。有必要进一步收集临床资料，总结经验。 1 Jacobsen s，Sonneholm s，Rovsing h，等.退变性腰椎滑脱症:流行病学观点:哥本哈根骨关节炎研究J.
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