1、 临床论文-腰椎滑脱矢状参数分析作者:贾俊峰、赵洁、陈志明、金根阳、袁建东、马辉、连晓峰、李忠海摘要目的探讨L5腰椎滑脱患者腰骶部矢状参数的相关性及临床意义。 方法回顾性分析2000年1月至2005年12月有完整资料的L5峡部滑脱患者76例，其中男性32例，女性44例。年龄12 68 Pearson岁，排除其他腰椎节段性病变和下肢畸形，在包含双侧股骨头的腰椎站立位侧位片上测量腰椎前凸角(LL)、骨盆入射角(PI)、骶骨水平角(SS)、腰骶角(LSA)和滑脱度，并与30名健康成人比较，比较滑脱患者与健康成人、轻度滑脱患者与重度滑脱患者之间的参数差异，采用T检验。 结果根据Meyer分类，轻度滑脱
2、53例(、度)，重度滑脱23例(、度)。 腰椎滑脱患者的PI、LL、SS和LSA均高于健康成人，差异有统计学意义(P 0.001) 重度滑脱患者的PI、LL和LSA均高于轻度滑脱患者，差异有统计学意义(P 0.001) 与PI、SS、LL和LSA显著相关。LSA与滑动、SS和LL显著相关，而SS与滑动不显著相关。 结论骨盆的矢状面形状对腰椎滑脱的发生有直接影响。PI越大，滑脱的风险越大，PI和LSA越大，滑脱进展的可能性越大。 【关键词】峡部滑脱症；骨盆入射角；腰骶角；腰椎峡部裂的矢状滑脱是慢性腰腿痛的常见原因之一，80%以上发生在L5S1节段。 L5椎体向前滑动导致腰骶区矢状形态的改变1，滑
3、动程度越严重，这种改变越明显。 脊柱和骨盆的矢状形态对腰椎滑脱的发生有重要影响2，它们之间的确切关系尚不清楚。 本文回顾了2000年1月至2005年12月收治的76例L5腰椎滑脱患者的资料，测量了腰骶部矢状位参数，并与30例健康成人进行比较，分析了各参数之间的相关性及其在腰椎滑脱发生发展中的意义。 1材料与方法1.1一般资料回顾2000年1月至2005年12月接受手术治疗的L5腰椎滑脱患者的资料。纳入标准为:(1)无其他腰椎节段病变的L5滑脱；(2)完整的影像资料，包括双侧股骨头腰椎站立位侧位片。 排除标准:(1)既往脊柱手术史；(2)下肢明显畸形；(3)创伤性和病理性脊椎滑脱。 76例符合纳
4、入标准，其中男性32例，女性44例。年龄从12岁到68岁不等，平均42岁。 选择健康成人30名，男12名，女18名，年龄20 36岁，平均26.8岁，既往无脊柱、骨盆或髋关节疾病史，躯干和下肢体检正常。 1.2术前检查所有患者术前均拍摄双侧股骨头的站立位L1 侧位X线片，以L4和L5为投影中心。 测量腰骶部矢状位参数。 (1)腰椎前凸(LL):L1上终板与S1上终板连线之间的夹角。 (2)骨盆入射角(PI):S1上终板垂直线与S1上终板中点与股骨头中心连线之间的夹角；如果双侧股骨头不重叠，取连接两股骨头中心的线的中点。 (3)骶骨斜度(SS):S1上终板与水平线的夹角。 (4)腰骶角(LSA)
5、:L5下终板与S1上终板之间的夹角。 (5)滑移(尾标法)(图1) 健康的成年人也会测量相应的参数。 所有测量均由同一名医生使用Image pro软件进行。 图1 1 LSA、SS、PI测量示意图(略)1.3数据统计健康成人与腰椎滑脱患者之间、轻度滑脱患者与重度滑脱患者之间的参数比较采用T检验(P 0.05)，用Pearson相关系数分析参数之间的相关性。 结果健康成人和腰椎滑脱患者的矢状面参数见表1。 腰椎滑脱患者的平均滑脱度为(39。44.7)%，骨盆入射角(PI)为(62.355.6)，明显高于健康成人(43.544.3)，差异有统计学意义(P 0.001) 腰椎前凸角(LL)为(56.
6、86.3)，也明显高于健康成人(P 0.001) LSA和SS分别为6 . 834和42 . 542。与健康成人相比，差异有统计学意义(P 0.001)。 表3给出了滑脱患者各项参数间的Pearson相关系数分析结果，表明PI与滑脱程度显著相关(P 0.001)，即滑脱程度越严重，PI越大。 PI还与SS、LL、LSA显著相关(P 0.001)，LSA也与滑移显著相关(P 0.001)，SS与LL显著相关(P 0.01)，但SS与滑移不显著相关。 表1健康成人和腰椎滑脱患者的矢状参数(略)*前凸为-，后凸为+表2轻度和重度腰椎滑脱患者的参数(略)表3 Pearson相关分析(R值)(略)* P
7、 0.001# p 0.013在峡部裂和脊椎滑脱的讨论中，4% 5%的患者会进展3，峡部裂和椎体滑脱与年龄和活动度有关，脊椎滑脱的进展在青少年快速生长期最为常见，但脊椎滑脱的真实自然病程及其危险因素尚不清楚。 从生物力学的角度对腰骶部的力学关系进行矢量分析，腰骶部的形状对通过腰骶关节的力起决定性作用。 由于解剖结构的特点，下腰椎及其椎间盘要承受巨大的向前剪切力。正常情况下，椎间盘和后柱结构共同维持节段的稳定性。 当椎弓峡部断裂时，抵抗剪切力和维持局部平衡的结构被破坏。 腰骶关节向前的剪切力可能导致脊椎滑脱的进展。 一些文献研究了腰骶部相关参数在脊椎滑脱进展中的预测作用4，5 所研究的参数包括滑
8、脱角、滑脱程度、腰椎指数、骶骨倾斜度、骶骨形状和L5S1椎间盘的状态。然而，这些参数都与脊椎前移的进程无关。这些参数更多的与发育不良有关，实际上它们更有可能是脊椎前移引起的继发性改变，而不是脊椎前移的初始因素。 矢状位时躯干平衡在骨盆(骶骨)上，重力通过双侧股骨头传递到下肢。 骨盆的形状对人体脊柱和骨盆的平衡有重要影响。 Legaye等6发现骨盆入射角(PI)是骨盆的基本解剖参数，决定了骨盆、骶骨和腰椎的关系，与腰椎前凸密切相关。 此外，PI对每个个体都具有特异性和相对稳定性。 PI在儿童期保持相对稳定，从青春期到成熟期迅速增加，成年期保持不变7。PI与体位无关，不会因患者的站立、卧位或手术而
9、改变。 因此，PI是研究脊柱和骨盆矢状平衡的良好参数。 SS是描述骨盆空间位置的相关参数，决定骶骨在矢状位的方向。LL越大，SS也越大。 在站立位置，人体通过腰椎前凸(LL)适应骶骨的前倾。为了保持平衡，SS越大，LL越大，通过腰骶关节的剪切力也越大，可能导致腰椎滑脱的发生甚至进展。 从本研究中可以看出，腰椎滑脱患者的PI、LL、SS与健康成人相比具有统计学意义。在轻度滑脱患者和重度滑脱患者之间，PI越大，滑脱程度越重。 正常人的PI反映了髋关节位于L5正下方的解剖关系。随着腰椎滑脱的加重，人体的矢状平衡被破坏。为了补偿这种变化，骨盆旋转，使骨盆和骶骨逐渐变得垂直，髋关节向前运动超过腰骶关节，
10、因而腰椎前凸增大，使重力线仍在髋关节上方，建立新的平衡。 腰骶角(LSA)反映了腰骶椎骨之间的关系。正常情况下，LSA是前凸的。L5发生滑脱后，随着骨盆的旋转，LSA前凸逐渐减小甚至变为后凸，滑脱越严重，LSA越大。 成人轻度滑脱一般进展较小，本组滑脱一般不超过度。 申勇等人8报道了42例成人腰椎滑脱伴峡部裂，平均随访4.3年。11例发生滑脱，滑脱节段椎间盘高度下降10% 90%，提示滑脱的进展可能与椎间盘退变有关。 Roman 9推测成人峡部裂和脊椎滑脱的进展几乎总是与脱节节段的椎间盘退变有关。 因此，成人峡部裂的加重最容易发生在40-60岁之间，因为此时退变椎间盘对向前剪切力的抵抗能力明显
11、降低，在腰椎峡部裂的病理基础上，可能导致峡部裂的潜在危险。 为了获得良好的效果，避免峡部裂性腰椎滑脱术中矢状面失衡，术前必须仔细评估患者的矢状面相关参数。 拉贝尔等10比较了严重腰椎滑脱患者影像学测量与手术效果的关系，发现术后PI无变化，但LL、LSA、矢状面平衡明显改善，LSA与手术效果相关。 因此，手术成功的关键是再次将L5放在S1上，矫正LSA，恢复腰骶力线，而不仅仅是矫正滑脱的程度。 总之，对腰椎滑脱患者腰骶部矢状位参数的研究，有助于明确各参数在腰椎滑脱进展中的意义及其对手术效果的影响，从而更好地指导治疗。 1 Rajnics P，Templier A，Skalli W，等.无症状患者
12、和峡部裂性腰椎滑脱患者矢状位脊柱和骨盆参数的相关性J.脊柱疾病技术杂志，2002，15(1):24-30。2拉贝尔H，Roussouly P，Berthonnaud E，等.脊椎滑脱，骨盆倾斜度和矢状脊柱-骨盆平衡的相关性研究J.脊柱，2004，29(18):2049-2054。3弗伦纳里德.阿克，丹尼尔逊.毕，纳赫姆森.阿尔。儿童和青少年有症状的峡部型低度脊椎滑脱的自然史:一项7年随访研究J.中华儿科杂志，1991，11:209-213。4 Marty C，Boisaubert B，Descamps H，等.年轻人、婴儿和脊椎滑脱患者骶骨的矢状解剖J.欧洲脊柱杂志，2002，11(2):11
13、9-125。5黄瑞平，包尔曼，汤普生，等.骨盆倾斜度对腰椎滑脱的预测价值J.脊柱，2003，28(20):2381-2385。6 Legaye J，Duval-beau prere G，Hecquet J，等.骨盆倾斜度:脊柱矢状曲线三维调节的基本骨盆参数J.欧洲脊柱杂志，1998，7(2):99-103。7麦克塞恩JM，拉巴勒H，伯松瑙德E，等.生长过程中脊柱和骨盆的矢状排列J.脊柱，2004，29 (15): 16421647。8，吴华荣，苗，等.成人腰椎滑脱症病理过程的初步研究J.中国骨科杂志，2005，13(9):697-699。9Roman Y .成人腰骶部峡部裂性脊椎滑脱的进展J.脊柱，2000，25(3):342-347。10拉贝尔H，Roussouly P，肖邦d，等.脊柱内固定术治疗高度腰椎滑脱后脊柱骨盆平衡的重要性R.2003年9月在魁北克市举行的脊柱侧凸研究学会年会上发表。
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