临床医学论文-腰大池置管引流蛛网膜下腔出血患者脑脊液中内皮素浓度的动态变化.doc

1、 临床论文腰大池引流蛛网膜下腔出血患者脑脊液内皮素浓度的动态变化作者:苗毅船童张凌云马浩卫忠吴浩脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后的严重并发症，半个世纪以来一直是研究热点1 目前，脑血管痉挛的病理生理机制尚不清楚，关于内皮素-1 (ET-1)的研究很多2 作者动态检测了脑脊液中ET-1的浓度，以进一步探讨血管痉挛的机制和ET-1的作用。 1材料与方法1.1一般资料2004年4月至2006年8月，我科收治颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者20例，外伤性蛛网膜下腔出血患者20例，均有意识。 其中男性21例，女性19例。37 72岁 从发病到入院时间不到8小时。经颅多普勒超声用于监测脑血管痉挛，记录Wil

2、lis环主要动脉的血流速度，比较MCV平均血流速度的变化。 临床表现和脑血管造影也可以判断脑血管痉挛3 1.2治疗方法:20例颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者，早期(出血后72小时内)采用弹簧圈栓塞治疗，栓塞后立即给予钙拮抗剂及血压、血容量和血液稀释，10例患者术后立即进行腰大池蛛网膜下腔持续引流。 对照组10例采用间歇腰穿治疗。 10例有意识的外伤性蛛网膜下腔出血患者在3天后开始持续引流腰蛛网膜下腔，为引流组，另10例患者进行间歇腰穿，为对照组。 引流组穿刺L3 4椎间隙，然后拔出针芯，置入硬膜外麻醉用细管(直径1mm)，连接脑室引流瓶。 对于颅内压高于300mmH2O的患者，放置引流管后，

3、适当抬高脑室引流瓶，使其高出心房水平约150 250 mm，并在引流管上加一个输液调节器，控制引流速度，以防止压力骤降引起脑疝。 CT扫描显示蛛网膜下腔积血完全消失，脑脊液红细胞计数低于20106/L后拔除引流管。 1.3脑脊液中ET-1水平的测定引流前，通过腰椎穿刺收集脑脊液标本。 所有患者在入院后立即进行腰椎穿刺作为预处理标本。 引流组和对照组严格按照出血后第3、5、7、10、14天进行腰穿收集脑脊液。 放射免疫法检测血浆ET-1浓度。 1.4统计处理用标准差(xs)和t检验表示。 结果本组症状性脑血管痉挛8例，其中1例中度残疾，其余恢复良好。 出血后治疗前收集的脑脊液中ET-1浓度升高。

4、血管痉挛患者与无痉挛患者的ET-1平均浓度差异无显著性(P0.05)，从出血后第3天开始显著高于无痉挛患者(P 根据出血后第3天脑脊液中ET-1的浓度，发现脑脊液中ET-1浓度越高的患者，症状性血管痉挛的发生率越高(见表2)。 表1脑脊液中ET-1浓度与脑血管痉挛的关系(略)表2脑脊液中ET-1浓度与脑血管痉挛的关系(略)根据出血后首次头颅CT扫描，蛛网膜下腔血容量按Fisher分级标准分组4 出血后1周内不同时期脑脊液中ET-1的平均浓度分别为(2 . 640 . 34)、(2 . 780 . 25)和(3 . 060 . 29)pg/ml，在Fisher分级 的患者中，两组间有显著性差异。

5、 本组中有2例患者脑脊液和血浆中ET-1浓度明显升高，为Fisher级患者，术后出现明显血管痉挛，出血后1周接受治疗。 讨论脑血管痉挛的实验和临床研究，发现其病因和病理生理机制极其复杂。 体内和体外实验已经证实，由于内皮素的潜在和持久的血管收缩作用，ET-1是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的关键因素之一5 结果显示，蛛网膜下腔出血后症状性血管痉挛患者脑脊液中ET-1浓度明显高于无痉挛患者，并持续至出血后第14天，而无痉挛组则呈逐渐下降趋势。 血管痉挛患者脑脊液中ET-1浓度从出血后第3天开始升高，并持续至出血后第2周，而症状性血管痉挛通常发生在出血后第3天，第7天达到高峰。 2周后逐渐缓解

6、，两者发生时间基本一致，进一步证实脑脊液中ET-1参与了蛛网膜下腔出血后血管痉挛的发生。 在该组中，2名ET-1浓度显著升高的患者发生了严重的脑血管痉挛，他们都超过65岁。 持续引流后，1例患者ET-1浓度逐渐下降，另1例未引流患者ET-1浓度进一步升高，并于出血后第10天下降。 不同年龄的患者对蛛网膜下腔出血后脑脊液中ET-1浓度的反应不同，这可能是部分患者使用ET-1受体拮抗剂效果不理想的原因，提示脑血管痉挛的防治应强调个体化原则。 虽然血管痉挛的发生与脑脊液中ET-1的浓度有关，但引起血管痉挛的脑脊液中ET-1浓度阈值仍不清楚。 迟发性脑血管痉挛多发生在出血后3天，持续引流可明显改变脑脊

7、液中ET-1的浓度。以对照组为研究对象。本研究对出血后第3天对照组脑脊液中ET-1的浓度进行分组。发现不同浓度范围的ET-1的脑血管痉挛发生率分别为0、12.5%和71.43%。 随着脑脊液中ET-1浓度的升高，血管痉挛的发生率更高。 本组初步结果提示，脑脊液中ET-1浓度低于2.5pg/ml的患者不易发生脑血管痉挛。因此，抑制ET-1的治疗措施，包括使用放射孔蛋白D、反义DNA和ET-1转化酶抑制剂6，可能需要将ET-1浓度降低到2.5pg/ml以下才有显著效果。 蛛网膜下腔出血患者脑脊液中ET-1浓度明显升高，脑血管痉挛与蛛网膜下腔出血量有关。ET-1浓度和体积有什么关系？铃木7发现CT显

8、示基底池血容量与脑脊液中ET-1、ET-3浓度呈正相关，血管痉挛的时程与脑脊液中ET-1浓度升高完全一致。 根据Fisher分级标准，比较不同级别脑脊液中ET-1的浓度。结果表明，Fisher分级(、级)之间有显著性差异(P 因此，在蛛网膜下腔出血早期及时清除蛛网膜下腔积血，有望降低脑脊液中ET-1的浓度，预防血管痉挛。 【参考文献】1石玉泉、徐斌。神经外科的“隐形杀手”脑血管痉挛的临床神经外科，2001，3 (1): 1 4.2铃木K，目黑K，樱井T，等.蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛时脑脊液中内皮素-1浓度升高.洪波，刘建民，许奕，等.急性破裂动脉瘤电圈栓塞后脑血管痉挛的发生与治疗.外科神经杂

9、志，2000，53 (2): 131 135.3 .第二军医大学学报，2000，21 (11): 1048 1051.4 Fisher cm，Kistler JP，Davia JM，等.计算机断层扫描神经外科显示脑血管痉挛与蛛网膜下腔出血的关系，1980，6(1):19.5 Zimmermann M，Seifert V .内皮素与蛛网膜下腔出血:综述.神经外科，1998，43(4):843853.6 Onoue H，Ono S，Ogihera K，等.在大鼠实验性血管痉挛模型中动脉内施用前内皮素-1 mRNA反义寡核苷酸抑制血管收缩.神经外科杂志，1996，85:846.7 Susuki R，Masaoka E，Hirata H，等.内皮素-1在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛起源中的作用.神经外科杂志，1992，77:96100。