1、 临床论文-内镜手术治疗腕管综合征的经验作者:石麒麟，陈晨，陈力，杨明洁，顾玉东摘要目的介绍内镜手术(ECTR)治疗腕管综合征的经验。 方法1997年3月至2006年9月ECTR 500例中，正中神经可逆性损伤2例，其中Ozin法和Chow法各1例。术中发现正中神经变异2例。2例术后疗效不佳。 直视下再次行常规切开(OCTR)，确定神经损伤的部位和性质，分析神经损伤的原因。 正中神经变异2例，直视下进行手掌切口手术，2例疗效不佳者术后给予局部封闭和理疗。 结果1例Ozin法正中神经损伤与腕管内屈肌支持带粘连。 切断屈肌支持带损伤了正中神经的心外膜。 外膜释放后症状缓解。 Chow法:正中神经掌
2、侧皮支变异一例 内镜入口处直接损伤正中神经掌侧皮支，局部松解后症状缓解。 2例正中神经变异为扩张导管插入时的梗阻和异常疼痛。 在掌长肌肌腱尺侧切口发现正中神经变异后，在直视下进行手术，避免了正中神经损伤的发生。 2例症状加重，术前有明显过敏反应。 通过局部理疗和局部封闭缓解了症状。 结论内镜治疗腕管综合征通常是一种安全有效的方法。 但在解剖变异的情况下，如果术中及时思考和发现，并发症是可以避免的。 过敏性腕管综合征应采取保守治疗。 【关键词】腕管综合征；掌侧支变异；正中神经变异自1986年以来，内镜手术治疗腕管综合征(ECTR)已在国内外广泛应用。 关于内镜手术与传统切口手术(OCTR)的优缺
3、点比较及术后疗效有很多学者的报道1，2 20年来谁优谁劣的争论逐渐平息；只要选择得当，掌握得当，两种手术方式各有优势。 然而，尚未见到关于并发症原因和预防措施的专门报告。 现将我院1997年3月至2006年9月500例内镜手术的体会、并发症的原因及预防措施报告如下。 1术前反复注射局部封闭药物引起的并发症1.1诱因术前在腕管内反复注射局部封闭药物，会引起正中神经与周围组织特别是腕横韧带的粘连。 内镜下，钩刀切断腕横韧带时，可能会损伤与正中神经的粘连段3 如果采用臂丛神经麻醉，内镜手术器械触及正中神经时，患者无相应反应，更容易造成正中神经损伤。 1.2典型患者，女性，55岁。 双手桡侧半指和第三
4、指麻木，有2个月以上夜醒史。 手术前腕正中神经远端运动潜伏期的电生理检查 左侧7.5 ms，右侧6.5 ms，都比正常值4.0 ms长 结合临床症状体征，诊断为双侧CTS。 左手术前有腕管局部封闭治疗史。 Ozin手术在左臂丛神经阻滞麻醉和右手腕局部麻醉下进行。 术后第二天主诉右手麻木消失，左手症状无改善，拇指和食指远端麻木加重，有痛觉过敏。 考虑到可能与创伤反应、腕管出血和水肿有关，给予静脉滴注消炎、理疗和消肿药物。 经过2个月的治疗，左手症状没有改善。 所以决定再次手术。 再次手术探查:在驱血带下进行臂丛神经阻滞麻醉，通过内窥镜入口从手掌到前臂长度约10 cm。逐层切开皮肤和掌腱膜。可见在
5、腕管段切断的腕横韧带尺侧缘与正中神经有明显粘连，压迫正中神经干。在4倍手术放大镜下，增厚的疤痕组织被去除，粘连被彻底松解。 纵向切开正中神经外膜，暴露神经束，观察其连续存在。在压迫段的上下正中神经外膜下注射曲安奈德1 ml。 伤口闭合，术后石膏托外固定。 术后夜间麻木症状消失，术后第二天手指麻木逐渐缓解。经过一年的随访，症状完全消失。 1.3腕管粘连和臂丛麻醉是正中神经可逆性损伤的主要原因。 这种情况，术前没有闭合右腕管，而是采用局部麻醉，术后效果良好。 术中正中神经损伤是由于术前左侧腕管内反复注射局部封闭药物所致。 因此，多次腕管内注射药物的患者在臂丛神经阻滞麻醉下进行ECTR时应特别小心4
6、 6 2正中神经及其分支解剖变异引起的并发症2.1掌侧皮支变异2.1.1正中神经掌侧皮支的诱发来自正中神经桡侧，距腕横横纹平均8 cm。 但掌皮支的变异可发生在正中神经尺侧和内镜入路处，所以当内镜器械插入并触及掌皮支时，会误以为入路处未注射麻醉剂。 局部麻醉后继续手术造成掌皮支损伤引起的神经瘤7 2.1.2典型患者，女性，45岁。 右桡侧第三指麻木，有夜间痛醒史。 Tinel征和Phalen征为阳性。电生理检查显示右腕DML为4.8 ms。 手术选择Chow法。 使用Dionics K.C国际公司的electra系统。 1%利多卡因用于腕管局部麻醉 驱血于腰带下。 以距近侧腕横纹(豆骨)水平掌
7、长肌肌腱尺侧1 cm为手术入口，从手掌拇指MP关节向尺侧引出一条平行线。 中指无名指长轴交点至尺侧1 cm处为手术出口。 患者在入口处插入直径为5.5 cm的扩张导管时出现剧烈疼痛，这被认为是由于麻醉剂没有注射到腕管入口外的皮下组织中所致。 所以加局部麻醉后继续手术。 早上抱怨右手麻木加重。 经过一个月的局部理疗和药物治疗，症状没有好转，于是决定再次手术。 臂丛神经阻滞麻醉在驱血带下进行，从手掌远端至内镜出口，从近端至内镜入口。切口长12厘米。 按腕管减压术，逐层切开皮肤和掌腱膜，发现内窥镜入口处前臂深筋膜与正中神经有明显粘连，形成2 cm2 cm的神经瘤。 在4倍放大镜下去除增厚的瘢痕神经外
8、膜，粘连完全解除。 见两股神经束从正中神经掌面进入神经瘤组织。 神经瘤内瘢痕组织彻底切除后，正中神经继续存在，质地良好，仅掌面部分神经束膜有缺损。最后确认上述两个断裂的神经束为正中神经掌侧皮支(见图1)。 术中电生理检查显示正中神经潜伏期已恢复正常。 术后第二天，手掌、拇指和食指的刺痛感明显减轻，主诉麻木逐渐缓解。 2.2正中神经走行变异2.2.1诱导正中神经在掌长肌腱桡侧正常走行 正中神经变异可以在掌长肌肌腱的尺侧走行(见图2)。在内镜手术中，无论使用单切口还是双切口，内镜器械的入路都在掌长肌肌腱的尺侧，切口只有1 cm。 由于手术野较小，一旦发生解剖变异，在插入扩张导管时，导管必须穿过正中
9、神经表面，挤压正中神经时会产生疼痛，如果强行暴力插入会造成正中神经损伤。 2.2.2典型病例1，女，53岁，双侧CTS入院。 选择Ozin术式，不使用驱血带，用1%利多卡因10 ml局部麻醉，在距腕横静脉远端约2 cm、掌长肌肌腱尺侧1 cm处做横切口，被动分离至前臂筋膜层，显露掌长肌肌腱。让患者握拳，在掌长肌肌腱尺侧用直径5.5 cm的扩张导管，与前臂成45角。在他伸手指将导管插入腕管的过程中，发现有一根很大。 当直径为7.5毫米的导管以同样的方式插入以进一步扩张时，出现了剧烈的疼痛。 当深入探查切口时，发现正中神经位于掌长肌肌腱的尺侧(见图3)，这被确认为正中神经的解剖变异。 术中改为传统
10、手术切口(OCTR) 直视下切开皮肤和皮下组织，切断腕横韧带，确保正中神经在掌长肌肌腱尺侧走行，就在内镜器械插入点的下方(见图4)。 在确认正中神经没有损伤后，关闭切口。 术后第二天，手脚麻木消失，随访一个月，患者已恢复日常生活和工作。 病例2，女，54岁，诊断为双侧CTS，双手桡侧三指半麻木，大鱼际萎缩2年多。 2004年7月，右手在我院做了OCTR，术后恢复良好。 左手用Ozin法处理，操作过程同例1。 当插入直径为5.5毫米的扩张导管时，感觉到很大的阻力 当试图通过改变方向插入导管时，患者感到麻木和疼痛(见图5)。 因为有上例的经验，即改变手术方式，直视下切开腕横韧带，切口与内镜入路相通
11、。发现正中神经的变异位于掌长肌肌腱的尺侧和内窥镜器械入路的下方(见图6)。 在确认正中神经没有损伤后，缝合伤口。 术后第二天夜间疼痛消失，随访一个月，恢复良好如右手。 2.2.3摘要内窥镜器械接近时的神经解剖变异是正中神经损伤的主要原因。 扩张导管从前臂扩张到腕管，没有腔隙，以产生必要的腔隙。插入腕管的方法是为了避免暴力。当导管与屈肌腱一起进入腕管时，要求患者握紧拳头，让手指伸出。 掌长肌肌腱的尺侧指浅屈肌腱，插入导管在屈肌腱表面随手指延伸，与肌腱一起进入腕管。 导管入口有光滑感，无阻力，患者无疼痛感8 10 本组正中神经走行变异病例1，患者在插入扩张导管时出现剧烈疼痛，系压迫刺激正中神经掌侧
12、皮支所致，未及时发现继续手术，导致术后神经损伤并发症。 在后两种情况下，导管插入受阻，并出现疼痛。因为变异，在掌长肌肌腱尺侧走行的正中神经与肌腱不同，没有随着握拳的肌腱伸出手指而滑动，所以插入导管时有阻力，没有顺滑感。压迫和刺激正中神经时，出现反应性痉挛和剧烈疼痛。 如果强行暴力插入，会造成正中神经损伤。 本组2例患者术中想到正中神经变异，立即改变手术方式，避免了正中神经损伤的并发症。 导尿时遇到阻力和疼痛，要想到正中神经的变异。在确定正中神经在切口中的位置后，应改为OCTR。 2.3过敏性腕管综合征过敏性腕管综合征是腕管综合征的一种特殊类型，以刺痛感过敏为主要临床表现。 一般来说，正中神经的
13、腕部压迫大多引起正中神经神经支配区的刺痛感降低。 在一组128份综合报告中，有112例感觉减退(87.5%)，6例感觉严重消失(4.7%)，118例感觉减退和感觉消失(92.2%)，仅有7例感觉过敏。 这类病例的报道在国内外都很少见，如表1所示。 表17 17例超敏性腕管综合征的治疗及随访结果(略)7例中，4例采用内镜Ozin法，2例采用常规开放手术，1例采用小切口。 具体手术治疗和随访见表1。 其中内镜治疗2例在插入扩张导管时出现疼痛，是由于正中神经偏向掌长肌下方和尺侧，操作器械直接刺激正中神经外膜所致。 7例术后1 3天的治疗效果显示，3例手麻无明显改善，4例手麻加重。 术后一年以上的随访
14、结果表明，手麻症状大部分消除，3例手功能基本正常 有4例手部麻木无改善或麻木加重，功能仍受限，疗效差。 此外，值得一提的是，手术中应用激素可以改善症状，预后良好。 我们认为，手术治疗过敏性腕管综合征应慎重选择。 主要方法是切断腕横韧带，神经外膜下注射曲安奈德，特别是保护神经及其神经外膜。 包括在插入内窥镜时避免神经干的过度刺激和破坏心外膜神经的完整性11 因此，我们提出如下过敏性腕管综合征的治疗方案:(1)对于早期过敏性腕管综合征患者，仅有刺痛感过敏，无肌肉萎缩，对掌无运动障碍，肌电图检查显示感觉传导异常。第一种治疗方法是每周一次腕管内注射曲安奈德或二丙酸德巴松，36次为一疗程。 (2)对于超
15、敏反应中晚期的腕管综合征患者:除刺痛感过敏外，还有肌肉萎缩，甚至手掌功能障碍，肌电图检测运动传导功能障碍，颤波。 应通过腕管注射激素来推进治疗，两次注射无效后应考虑手术治疗。 术中应注意不要损伤神经及其外膜的完整性。外膜下注射激素是重要的保护措施。 讨论腕管综合征是日常生活中的常见病和多发病。根据流行病学调查，在美国普通人群中的发病率为5%。 随着微创理念和手术技术的不断提高，微创手术治疗腕管综合征逐渐被人们所接受。 手术并发症是医生和病人都关心的问题。 神经损伤的并发症主要发生在正中神经及其掌侧皮支。 对于术前有反复药物注射史的患者，术中可能损伤正中神经的粘连段。 对于这样的病人应该特别小心
16、。 过敏性腕管综合征是腕管综合征的一种特殊类型，以刺痛感过敏为主要临床表现。 报告的临床病例数量较少，需要进一步的大病例总结报告。 但常规治疗效果不佳，应引起临床医生的重视。 (文中图片见第三页)【参考文献】1石麒麟、杨明洁、周琳等腕管综合征内镜手术经验及并发症预防。“2006全国微创外科论坛暨中华微创外科杂志五周年纪念大会”，2006，404.2顾玉东，石麒麟，孙桂新。腕管综合征神经并发症的内镜松解术。中华手外科杂志，2003，19 (3): 151-152.3 Yoshida A，okutsu I，Hamanaka H，等.长期血液透析患者原发性与复发性腕管综合征的内镜治疗结果.j手外科(
17、 Asisn卷),正在出版中，2004年。4 Okutsu I，Ninomiya S，YoshidaA，等。腕管综合征患者的腕管和正中神经压力测量。技术手和上部Extr。外科，出版中，2004年。5 Okutsu I，Hamanaka I，Tanabe T，等.使用通用皮下内窥镜(USE)系统进行内窥镜肌腱转移术.国际纺织及相关技术，2000，9:43-46。6奥津，滨中，二宫，等。关节外腔镜在骨科领域的应用。Seikeigeka，1999，50:1012-1018。7 Okutsu I，Hamanaka I，Tanabe T，等。长期血液透析患者的完全内镜腕管松解术。手外科杂志，1996，2
18、1:668-671。8 Okutsu I，Hamanaka I，Ninomiya S，等。内窥镜腕管松解术的最佳效果。国际手外科学会联合会第八届大会会议录:土耳其，THK公司，2001，510-515。9 Hashizume H，Nanba Y，Shigeyama Y，等。内窥镜腕管压力测量:完全释放的可靠技术。冈山医学学报，1997，51: 105-110.10，Ozichiro，IKKI Hamanakayayoshida，石麒麟。真正的腕管综合征内镜手术是怎样的？ 18年临床经验5880例。中国微创外科杂志，2005，5(5):342-346。11石麒麟，桥本博之，井上一。内镜下治疗腕管综合征45例报告。中华手外科杂志，1997，13:22-24。
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