1、 临床论文-下腔静脉后输尿管的诊断和治疗作者:冼志勇，冯，王杭环目的探讨下腔静脉后输尿管的诊断和治疗。 方法总结分析我院1988年至2006年收治的18例下腔静脉后输尿管患者的临床资料。 结果18例患者术前均明确诊断，其中11例行传统开放手术，7例行腹腔镜下下腔静脉后输尿管矫正术。术后无并发症及死亡，均治愈出院。 结论后腹腔镜技术是目前下腔静脉后输尿管的一种可选择的微创治疗方法。 关键词下腔静脉后输尿管；诊断；治疗；腹腔镜下腔静脉后输尿管在临床上是一种罕见的疾病。 自1988年3月至2006年12月，我院共收治下腔静脉后输尿管18例。经手术治疗，效果满意。 材料与方法1.1临床资料本组18例，
2、男13例，女5例，年龄20-53岁。其中体检发现5例，8例伴有右腰肿胀腰痛，5例伴有右肾结石，其中单发结石4例，多发结石1例。 18例行b超、KUB(腹部平片)和IVP(静脉肾盂造影)检查。 b超显示18例有不同程度的右肾积水及右输尿管上段扩张，5例有右肾结石。KUB显示右肾积水11例，其中右肾结石4例；IVP显示16例右输尿管上段积水和扩张，2例右输尿管未见显影，均经右输尿管逆行造影和CT检查证实。CT检查显示右肾积水和右输尿管上段扩张，14例确诊。MRU(磁共振尿路造影)显示肾积水和右输尿管上段扩张，4例得到证实。 1.2治疗方法11例采用常规开放性右输尿管复位矫正术。 其中下腔静脉旁输尿
3、管扩张3例，下腔静脉后输尿管游离，下腔静脉切除后病变输尿管2-3cm，复位后端端吻合。 5例右肾结石，肾盂在肾盂输尿管连接处上方的扩张处被切断。取出结石后，游离下腔静脉后方的输尿管，将输尿管拔出并复位于下腔静脉前方进行吻合。伤口里放置了引流管。 腔静脉严重粘连2例，在腔静脉上下段切断输尿管，粘连处剩余输尿管留在腔静脉后方，无张力行输尿管端端吻合术。 1例后腹腔镜手术未能开放手术。 所有输尿管切片被修剪成斜面用于吻合，双“J”管被放置在输尿管中用于内部引流。 7例行后腹腔镜下腔静脉后输尿管切除术。 患者左侧卧，腰枕高置于腰部，在腋中线髂嵴上方2cm处做1.5mm长的横向皮肤切口。肌层被动分离后，
4、打开腰背筋膜，食指插入腹膜后间隙被动游离并向内推腹膜，注入500-700mL气体，准备腹膜后间隙。 经孔置入10mm套管和腹腔镜，缝合切口后注入CO2气体，使压力保持在1.8-2.0 kPa。 在内窥镜下，分别在肋骨缘下的腋前线和腋后线上放置5mm和10-12mm的工作套管，并保留套管。最后两个穿刺点用于在腔内放置相应的器械。 在腹腔镜监视器的引导下，以腰大肌为标志，向内打开肾周筋膜，分离右肾下极，游离右输尿管。由于输尿管上段长期扩张，应注意血供。 分离扩张的输尿管与下腔静脉的粘连后，远端与下腔静脉分离，狭窄的输尿管切除2cm，扩张的输尿管近端斜切，远端在输尿管侧缘无血管部分纵向切开，两端对准
5、一个斜面，使管腔直径基本相等。 用50维乔线在吻合口两端缝合一条牵引固定线，连续缝合两断端全厚度输尿管后壁，然后在显微镜下插入双J管，同样方法间断缝合前壁。 冲洗创面，检查无出血，放置肾周引流管，完成手术。 结果11例患者平均开放手术时间约2.5h，术中出血量约100 200ml，术后8 12天出院。7例腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术平均耗时2.3小时，术中出血7080毫升，出院前56天。 术后1个月，两组均在膀胱镜下拔除双J管。术后3个月b超和IVP检查显示右肾积水较术前明显减轻，吻合口无明显狭窄。 随访3-6个月，症状消失。 3讨论下腔静脉后输尿管的发病率约为1/1500，多数患者无明显早期
6、症状，发病年龄多在30-40岁，男女比例约为411 本病多发生于右侧，是由于下腔静脉发育异常所致，也称输尿管前下腔静脉或腔静脉周围输尿管。 目前下腔静脉后输尿管引起梗阻的性质尚不清楚，可能是先天性管腔狭窄或输尿管周围炎症。 此外，它可能是功能性的或由一些不清楚的内部缺陷引起的，梗阻可能不仅仅是由腔静脉的外部压迫引起的2 巴特森等人3根据X线表现将下腔静脉后输尿管分为两种类型，I型(低袢型)。普通IVU表现为右侧输尿管扩张，然后向中线弯曲形成倒“J”或鱼钩状，伴有重度或中度肾积水。逆行输尿管造影呈“S”型，输尿管多在第3、4腰椎处越过中线。 型(高袢型)，逆行输尿管造影显示下腔静脉后输尿管部分与
7、肾盂几乎在同一水平呈倒“J”形或镰刀形，肾脏正常或轻度肾积水。这种类型是罕见的，很容易与肾盂和输尿管连接处的畸形相混淆。 本组18例均为型。 下腔静脉后输尿管的临床症状无特异性，主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻，主要为右腰部不适或疼痛，部分患者感觉右上腹充盈或触及肿块。 如果因长时间肾积水而发生感染，可能会出现脓尿和发热。当伴有结石时，可出现肾绞痛和血尿。 严重者可导致右肾功能丧失。 少数患者可能没有症状，偶尔在b超或尿路造影中发现。 下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查，包括b超、KUB+IVU检查、CT扫描和近年来采用的MRU。 b超可发现右肾积水，KUB+IVU可显示右肾及输
8、尿管上段扩张及积水。IVU中，输尿管上段呈倒“J”形，对下腔静脉后输尿管的诊断应高度警惕。 逆行肾盂造影可使肾盂输尿管全程显影，显示右侧输尿管上部移位至中线，覆盖第3、4腰椎，再回到脊柱外侧，下行形成“S”形，是诊断该病的主要方法4 近年来有学者报道，多层螺旋CT三维尿路造影对下腔静脉的治疗取决于肾损害的程度。 输尿管的诊断是独特的。 T2加权MRU诊断准确率高，被认为是诊断下腔静脉后输尿管较好的无创性方法5 如果有严重肾积水和进行性肾实质萎缩，且对侧肾功能良好，应考虑肾切除术 由于输尿管与肾盂之间的弯度相当平滑，腔静脉后输尿管高爬患者常无梗阻或轻度梗阻，无明显症状，一般不需要手术。低爬型患者
9、由于重度或中度肾积水和输尿管严重移位至中线，需要手术治疗以解除梗阻和纠正潜在的解剖畸形。 目前多数病例采用输尿管复位矫正。通过手术可以使输尿管复位，减轻压力。同时可以治疗一些并发症，如取石、肾盂输尿管成形术等。 本组18例患者均有中度肾积水和不同程度的疼痛不适，均属于低爬型，我们均选择了手术治疗。 虽然下腔静脉后输尿管的外观正常，但其功能仍有缺陷，并且在大多数情况下，输尿管有足够的长度进行端端吻合而无需张力6，因此我们也常规切除该段。 通过对比18例住院患者的手术效果，传统的治疗方法是经腹部或腰部切口切断输尿管上端，移至腔静脉前方，根据输尿管受压的病理变化进行修整，端端吻合，但手术创伤大，切口
10、长且不美观，术后恢复时间长。 对于腔静脉后输尿管无结石或炎症的患者，我们采用后腹腔镜手术，对内脏干扰较小，且泌尿外科医生熟悉腹膜后腔的解剖和手术入路，侧卧位暴露肾脏和输尿管更方便，可减少手术通道。 与开放手术相比，具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，随访效果满意。 参考文献 1潘柏年，薛，。下腔静脉后输尿管12例报告。临床泌尿学杂志，1994年，1: 5557。 2 于天麟，于。泌尿学分册M。1王晓东，王晓东.下腔静脉周围畸形的一种新分类J.临床放射杂志，1969，20 (2): 173177。 4 薛，郑清水，。多层螺旋CT三维尿路成像对下腔静脉后输尿管疾病的诊断价值。福建医科大学学报，2004，38: 334335。波拉希尔，陈，注册护士。腹腔镜下输尿管吻合术治疗下腔静脉后输尿管。泌尿学，1998，160: 121122。 6
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