临床医学论文-腔镜甲状腺手术气道损伤的预防和处理.doc

1、 临床论文腔镜甲状腺手术中气道损伤的预防和治疗【摘要】目的探讨腔镜甲状腺手术中气道损伤的预防和治疗经验。 方法内窥镜建立颈部间隙，CO2 (6 8 mmHg)建立空气颈部，超声刀切开颈部间隙。 结果切除腺瘤5例(双侧2例)，结节性甲状腺肿18例(双侧6例)，微小癌1例。 环甲膜损伤1例，气管软骨环间软组织损伤1例，无神经和甲状旁腺损伤，无血肿和皮下积液。 结论腔镜甲状腺手术在学习曲线期可产生神经损伤、甲状旁腺损伤和气道损伤等并发症。注意操作者的心理，超声刀的选择和操作技术，可以减少并发症【关键词】腔镜甲状腺手术气道损伤的防治【摘要】目的探讨腔镜甲状腺手术气道损伤的防治。方法在内窥镜下建立颈部手

2、术空间和CO2(6 8 mmhg)气体颈部，用超声波进行手术。结果共切除甲状腺肿瘤24例，其中甲状腺腺瘤5例(双侧2例)，结节性甲状腺肿18例(双侧6例)，微小癌1例。24例中有2例出现气道损伤，无神经损伤和甲状旁腺损伤，无皮下血肿和皮下积液并发症。结论腔镜甲状腺切除术与普通手术在并发症方面没有差异。从思想、超声选择和技术上减少并发症。【关键词】腔镜甲状腺切除术；气道损伤；防治腔镜甲状腺手术在我国开展不到10年，其突出的美容效果受到了一些特殊工作和美容患者的追捧。 随着病例数的增加，其并发症逐渐显现。以下是笔者遇到的2例气道损伤的治疗总结。 临床资料24例患者接受了腔镜甲状腺手术，其中男性2例

3、，女性22例。年龄20 32岁，平均24岁。 甲状腺肿瘤5例(双侧2例)，微小癌1例，结节性甲状腺肿18例(双侧6例)，肿块直径约0.8 4.5 cm。术前b超和甲状腺ECT未发现明显恶变和甲亢征象，术中快速制作病理切片。 典型案例:案例1:患者，女，舞蹈演员，28岁，体检发现右侧甲状腺肿大1周。 b超检查:右侧甲状腺中上极有一直径约1.0cm的结节，边界不清，血供丰富，怀疑为甲状腺癌。颈部大血管周围没有发现肿大的淋巴结。术中切除肿块，快速病理检查报告为甲状腺乳头状癌。因此，在右侧进行了甲状腺全切除术和峡部切除术。峡部切除过程中，发现无法维持气颈。反复检查充气器和接口，发现环甲膜有一条3 4

4、mm的纵裂。然后手动提拉颈部皮肤，切除峡部，无出血发现后，在导出切口外放置引流管，术后压迫包扎引流管。2天后拔除引流管，患者3天后出院。 病例2:患者，男，飞行员，27岁，发现颈部有肿块3个多月。b超显示右侧甲状腺极有一个直径约2.2cm的肿块，左侧甲状腺极上部有一个直径约1.0cm的肿块。 考虑多发性甲状腺腺瘤。 在全身麻醉下进行腔镜甲状腺切除术。切除右侧甲状腺肿块后，发现无法维持气颈。去除机械故障后，发现右侧气管软骨环之间有一条约0.8cm的横裂，气管软骨环表面软组织被去除。生理盐水冲洗时发现有液体从口中流出，判断为手术中气管软骨环软组织损伤。 人工提拉颈部皮肤，切除左侧甲状腺肿块，术中快

5、速病理切片报告双侧甲状腺腺瘤。 根据耳鼻喉科会诊意见，将明胶海绵压入裂隙，切口外放置引流管，术后3天拔除引流管。患者说话时颈部肿胀，大小约5cm10cm，发音费力。用手在裂口处压纱布时，发音清晰。将纱布折成一团压在裂隙处，将原引流管再次放入引流管内进行负压引流。一周后，皮肤与裂隙粘连，发音清晰，肿胀消失。拔除引流管后，治愈出院。 方法2例初期采用锁骨下入路，但因美容效果不佳而取消。在未来，乳房乳房的方法被使用。 先在两乳头连线中点做一个长约1cm的横切口，到达胸部浅筋膜深层，沿深层向颈部注射0.1%肾上腺素，然后用穿刺扩张棒沿筋膜深层建立皮下隧道和手术空间，放入1cm的troca，连接30冷光

6、源镜，充入CO2气体， 然后沿左乳晕外缘做一个约1cm长的切口，皮下放入1cm的troca。 超声刀切出手术空间，然后沿右乳晕外缘做一个长约5mm的切口，将5mm的troca放入皮下隧道作为辅助手术孔。超声刀从颈部白线向甲状腺手术膜纵向切开，将患侧甲状腺从手术膜上游离，牵拉胸锁乳突肌，抓住甲状腺，沿肿块外围切断包括肿块在内的甲状腺，缝合颈部白线，放置脑室引流管，引出左侧乳晕切口。 术后抗感染和止血治疗 在48小时内移除引流管。 结果切除腺瘤5例(双侧2例)，结节性甲状腺肿18例(双侧6例)，微小癌1例。 环甲膜损伤1例，气管软骨环间软组织损伤1例，无神经和甲状旁腺损伤，无血肿和皮下积液。 除1

7、例气管软骨环软组织损伤外，均于术后24 48拔除引流管，3 5d出院。 4讨论国外自1998年开始的腔镜甲状腺手术1，国内自2001年开始有腔镜甲状腺手术的报道2。除了传统甲状腺手术的并发症如喉神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤外，由于建立了皮下隧道，术后并发症有皮肤瘀斑、脂肪液化、皮下积液等。，而且气道损伤的并发症其实很容易发生。 王存川3，魏4，刁守志5等。已在这些方面作了经验总结和探讨，但气道损伤的预防和治疗尚未见报道。 根据笔者的经验，气道损伤应从以下几个方面注意。 4.1气道损伤的术中判断如果术中不能维持手术间隙内的气压，排除机械故障后，应检查环甲膜和气管软骨有无裂纹，同时用生理盐

8、水冲洗伤口。如果液体从口中流出，肯定有气道损伤。 4.2气道损伤的处理小气道损伤，环甲膜裂，气管软骨环间裂，无软骨损伤，气管软骨环直径小于1/2，只需将明胶海绵或可吸收止血纱布放入裂内，将引流管置于创面进行负压吸引和局部加压包扎，术后3天拔除引流管，使患者尽量少说话，一般1周痊愈。 4.3气管环损伤的治疗尚未见气管环切除的报道，但已知有气管环切除的病例。对于这种损伤，需要转手术修复气管。 4.4气道损伤的预防(1)操作心理的预防 经验告诉我们，腔镜甲状腺切除术一般有一个学习曲线5，这个阶段一般容易出现并发症。 在此期间，人们普遍认为自己操作熟练，容易产生盲目自信，因此要更加谨慎地操作。 (2)

9、手术器械的预防 由于内镜甲状腺人工空间狭窄，10mm超声刀头会遮挡视野，形成操作盲区，容易造成损伤。 (3)操作技术上的预防 在环甲膜附近操作时，拉扯可将环甲膜拉在一起，切割时容易造成环甲膜损伤。在甲状腺后方附近手术时，由于超声刀的切割振动幅度在5mm以内，如果手术距离在5mm以内，容易造成气道损伤。 (4)仔细解剖。 最好是接骨，不要盲目切大块组织，尤其是遇到硬组织的时候。除非钙化块清晰，否则要注意切气管。 【参考文献】1杨GHC。颈部内外科手术。外科帕拉玫瑰enduse。1998，8: 227-232.2王存川。腔镜甲状腺切除术并发症的防治。临床外科杂志，2004，6: 594.3王存川，武东博，陈俊健。乳晕入路腔镜甲状腺切除术150例临床研究。中国内镜杂志，2003，9 (11): 50.4魏，孙世波，吴德全。腔镜技术在甲状腺手术中的应用及并发症的预防。中国普通外科基础与临床杂志，2005，11: 566-567.5刁守志，朱安东，等。