1、 临床论文探讨内镜下下肢筋膜外静脉交通截肢术的临床应用作者:云景辉，胡三元，摘要目的:探讨内镜下筋膜外交通截肢术(ELPS)的临床应用价值 方法:回顾性分析我院2005年6月至2007年1月采用内镜下筋膜外交通阻断术治疗的12例慢性下肢静脉功能不全患者的临床资料。 采用彩色多普勒超声、彩色多普勒剖面血流图、空气体积描记图、临床分型及静脉功能评分等方法，分析手术前后患肢静脉交通阻断情况、静脉功能及术后并发症。 对所有患者进行随访，分析手术的远期效果。 结果:本组共切断小腿交通静脉42条，平均每肢3条。67.4%(29/43)功能不全的交通静脉位于距内踝20cm以内。手术前后静脉功能综合评分、彩色
2、多普勒血流图和空气体积描记图的静脉返流率差异有统计学意义(P 术后并发症发生率低。 随访3 15个月，随访率100% A组无浅静脉曲张复发，6条溃疡肢体中5条全部愈合(83.3%)。 比较术前和术后3个月的CEAP临床评分，除色素沉着外，其他临床表现均有显著改善(P0.05) 结论:内镜下筋膜外交通静脉切断术治疗慢性下肢静脉功能不全具有满意的临床效果。在目前矫正深静脉瓣膜功能的治疗方法缺乏确切疗效的情况下，是一种具有较高临床价值的微创技术，值得推广。 【关键词】腹腔镜；外筋膜；目的:腹腔镜交通支手术是一种治疗严重慢性静脉功能不全的新型微创手术。与传统手术相比，它有明显的优势。相对于筋膜下腔镜交
3、通支手术(S EPS)的广泛临床应用，筋膜下腔镜交通支手术(ELPS)的应用和报道较少。我们对ELPS进行了初步尝试，并探讨了其临床应用价值。方法:对我院2005年6月至2007年1月收治的12例(14条肢体)ELPS患者的临床资料进行分析。采用彩色多普勒、彩色多普勒流速剖面图(CDVP)、静脉造影和空气体积描记术(APG)、CEAP分级、静脉功能障碍评分(SVD)评估手术前后患肢状况。对所有患者进行随访，分析ELPS的长期效果。结果:共切断42条交通静脉(3条/肢)，67.4%(29/43)的功能障碍静脉位于距内踝20cm以内。术前平均SVD为(13.91.7)，术后平均SVD为(6.40.
4、8)(P 0.01)。术前和术后CDVP平均静脉返流量分别为(61 . 27 . 7)ml/s和(45 . 65 . 7)ml/s(P 0 . 01)；术后APG三项指标的平均值与术前有显著性差异(P0.05)外，所有临床表现均有显著改善(P0.01)。结论:ELPS治疗CVI效果满意。ELPS具有较高的临床应用价值，值得推广。【关键词】腹腔镜；筋膜上；穿支手术的下肢交通静脉功能不全在下肢慢性静脉功能不全和皮肤营养性病变的发生中具有重要意义。 当交通支尤其是小腿交通支的瓣膜功能不全时，深静脉的血液会通过这些病变的交通支回流到浅静脉，造成下肢静脉高压和静脉淤血，从而导致一系列皮肤营养性疾病。 因
5、此，下肢交通静脉断流术对于防治下肢慢性静脉功能不全及其并发症具有显著的临床意义，这一点已经得到临床医生的认可。 新发展的内镜下下肢交通静脉离断术，因其具有微创、离断彻底、术后切口并发症少、费用合理等优点，成为治疗下肢静脉功能不全的新术式。 目前临床上广泛采用的是内镜下深筋膜交通静脉断流术，即传统的SEPS手术。 但是，很少有医生尝试过内镜下深筋膜外交通静脉断流术。 对2006年2月至2007年1月我院普外科收治的12例内镜下下肢深筋膜交通静脉离断术进行分析，探讨内镜下筋膜外交通静脉离断术的临床应用价值。 材料与方法1.1临床资料本组12例患者中，男5例，女7例，年龄22 55岁，平均40.23
6、岁。 病程2 15年，平均7.45年。 共14条肢体，其中左下肢4条，右下肢6条，双下肢2条。 14条肢体既往无大隐静脉高位结扎剥脱术史。 6条肢体出现沉重的酸痛感，3条肢体出现静脉性跛行，5条出现水肿，5条出现肿胀疼痛。 14条肢体有浅静脉曲张；十肢有色素沉着，湿疹。 6条肢体发生活动性静脉溃疡，面积最大4cm4cm，最小2cm2cm，位于内踝和胫骨前部。 两肢患两处溃疡，两肢有愈合溃疡。 对14条肢体进行了下肢静脉彩色多普勒超声检查，其中11条肢体伴有原发性深静脉瓣膜功能不全，其中 0 08条肢体， 0 03条肢体。 释放试验用于检查患肢。方法如下:根据交通支释放的血流信号，通过腓肠肌压力
7、释放试验判断交通支的功能。安静呼吸时，交通支血流单向，腓肠肌压力释放后，交通支功能正常；如果交通支血流是双向的，说明有反流，是交通支供血不足。 实验中提示14条肢体腔静脉存在双向彩色血流，证明14条肢体均存在交通支静脉功能不全1，术中用龙胆紫标记静脉的交通支有助于定位。 14条肢体彩色多普勒超声可排除静脉栓塞性疾病。 14肢踝/肱指数大于0.8，可排除动脉缺血性疾病引起的溃疡。 根据CEAP临床分级，三肢为6级，二肢为5级，五肢为4级，一肢为3级，三肢为2级。 1.2手术方法硬膜外麻醉后，患者取头、足高约15英尺，患肢屈曲外翻，露出下肢内侧。 首先，在正常高位和内踝处结扎大隐静脉。 然后在膝关
8、节内侧沿大隐静脉做一个2 3 cm的切口，分离大隐静脉，在浅筋膜深层与结膜深层之间的潜腔内做钝性分离，建立皮下隧道，放置内窥镜，充入CO2建立皮下手术空间，压力维持在8 10 mm Hg。 在上切口旁做1cm切口，在内镜引导下放置Starion刀或超声刀。 对于静脉性溃疡患者，应充分清创溃疡面，用塑料薄膜密封，然后充入CO2气体。 大隐静脉与周围软组织沿大隐静脉主干向近端轻度钝性分离，交通静脉与大隐静脉分支分离。因为交通静脉和大隐静脉小分支的直径小于5mm，可以先低频凝固大隐静脉两端，再高频切断。 主要交通静脉和分支可用钛夹或可吸收夹夹住。 从而释放大隐静脉的膝上段。 拔出器械，置于切口远端，
9、分离小腿浅、深筋膜间的疏松结缔组织，下端至踝部，向前至胫骨，向后至中线。 根据术前超声定位，踝部可发现3 4条大交通静脉，用同样方法切断，游离于下膝大隐静脉。 以上操作完成后，交通静脉已切断，大隐静脉主干已游离，内镜手术完成。移除内窥镜器械，排出CO2气体，并提取大隐静脉的主干。进行常规的分段剥离、小腿浅静脉曲张的点状剥离和经皮连续缝合和结扎。 术后缝合或胶粘各切口，用棉垫包扎，用低分子肝素抗凝，按摩腓肠肌，早期锻炼，预防深静脉血栓形成。 每侧患肢内镜手术时间为30.040.0分钟，平均36.6分钟 1.3疗效检测方法:所有患者手术前后均进行彩色多普勒超声检查；用彩色多普勒超声检查14条肢体，
10、确定交通静脉的数目，观察静脉瓣膜、静脉血流和交通静脉的功能。 进行腓肠肌放松试验以检测小腿交通静脉的功能。 当静脉功能不全时，可检测到直接连续的深静脉与浅静脉的交通静脉腔内存在双向血流，加压后释放期向外血流速度大于0.3s 2 踝/肱指数大于0.8，排除外动脉缺血性溃疡。 手术前后用彩色多普勒流速剖面图(CDVP)测量静脉回流。 空气体积描记法(APG)用于测量静脉充盈指数(VFI)、射血分数(EF)和残余容积分数(RVF)。 手术前后，对每条肢体进行静脉功能不全评分，以比较疗效2 1.4统计方法数据以(s)表示，对结果进行配对T检验。 2结果2.1小腿内侧静脉交通支切断。由于小腿内侧静脉的交
11、通支在下肢慢性静脉功能不全的形成中起着决定性的作用，因此对手术前后小腿内侧静脉交通支的离断情况进行了统计。 14条肢体中，术前彩色多普勒超声确认小腿内侧交通支46条，无功能43条，正常3条，其中手术确认42条，未发现交通支4条，术后彩色多普勒超声确认。 随访3个月未发现新的交通支。 根据不完全交通支至内踝的距离，67.4%(29/43)的不完全交通支在20cm以内。 2.2辅助检查结果APG检查:手术前后VFI均值(5 . 60 . 7)ml/s vs .(3 . 50 . 4)ml/s，EF均值(334)%vs.(425)%，RVF均值(648)% vs.(537)%。 CDVP检查前后静脉
12、返流的平均值分别为(618)ml/s和(466)ml/s，差异有显著性(P 静脉功能不全评分:手术前后，全组平均值分别为(13 . 91 . 7)和(6 . 40 . 8)，差异有显著性(P 2.3术后并发症术后局部水肿3肢(21.4%)，表现为小腿内侧中下段肿胀，短时间内消失；其中一肢隐神经痛(7.14%)是由分离过程引起的。皮下气肿发生在一侧肢体(7.14%)，多发生在大腿和腰骶部。一肢伤口愈合延迟(7.14%)，为溃疡手术前感染所致。 2.4随访14条肢体均全程随访，随访率100%。 随访时间3 15个月，中位随访时间8个月。 术后3个月随访，一肢仍有静脉性跛行，两肢仍有疼痛，但程度较术
13、前明显减轻。 所有随访病例均未发现浅静脉曲张复发。 5个肢体溃疡全部愈合(83.3%)，愈合时间10 91d，平均(325)天。 1 .肢体溃疡明显减轻。 术后1年，肢体溃疡有无复发？ 术后1条肢体出现伤口感染和淋巴漏，2条肢体出现隐神经痛，3条肢体出现轻度淋巴水肿，无任何肢体出现深静脉血栓形成。 采用CEAP分类中的临床评分来比较肢体的临床症状和体征，评价治疗效果。比较患者术前和术后3个月的临床评分。结果表明，除色素沉着外，其他临床表现如疼痛、水肿、静脉性跛行、皮下脂肪硬化和溃疡均有明显改善。 讨论3.1传统外科的意义和缺陷下肢静脉的交通支是血液从浅静脉流向深静脉的通道。当交通支功能不全时，
14、深静脉的血液会回流，导致静脉性高血压和下肢静脉淤血，皮肤就会营养不良。 由于静脉曲张和静脉性溃疡常发生在小腿内侧，切断有功能障碍的小腿内侧交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养不良具有重要的临床意义3 传统交通截肢术(Linton手术)的手术原理是阻断小腿内侧交通支出血，缓解下肢静脉高压和静脉淤血，达到治疗静脉曲张和皮肤营养不良的效果。但传统手术要求术前能很好地控制腿部皮炎或溃疡，且由于切口长、伤口严重、感染、坏死、伤口愈合延迟等诸多并发症，手术受到限制。 据文献报道4，传统手术中伤口感染、皮肤坏死和延迟愈合的发生率可高达58% 3.2内镜下交通静脉切断术的优势自从Hauer等人5首次成功应用筋膜下
15、内镜交通支手术(SEPS)治疗下交通支功能障碍以来，随着内镜技术的不断完善和发展以及人们对微创手术认识的不断加深，内镜手术正逐渐被广泛应用。 与林顿手术相比，其优势在于:(1)腔镜手术具有微创手术的所有特点:切口小，损伤小，方法简单，安全可靠，术后早期活动，恢复快，住院时间短，切口美观；(2)由于其切口位于大腿正常皮肤处，远离病变区域，不像传统手术那样需要较长的准备时间，有效减少了感染、坏死、伤口延迟愈合等并发症，这是传统林顿手术难以达到的效果。 3.3 ELPS与SEPS的比较这两种手术方式的区别在于前者在下肢深、深筋膜之间手术，后者在深筋膜与肌肉之间手术。 目前临床上广泛使用SEPS，大多
16、数医生认为深筋膜与肌肉之间的空间容易分离，不易发生皮下气肿和皮肤烧伤。 我们认为SEPS术由于深筋膜下CO2压力高，容易损伤肌肉，分离术中肢体损伤大于筋膜外截肢术。 目前ELPS临床应用很少，我们尝试了一下。 手术有其理论基础6: (1)大隐静脉位于浅筋膜的浅、深层之间，浅筋膜深层与深筋膜之间存在潜在间隙，仅浅、深静脉间的交通支和少数动脉皮支通过，是膨胀后内镜器械手术的理想间隙；(2)浅静脉与体循环的联系被切断，术后无血流，迅速机械性闭锁，无再通机会；(3)彻底切断大隐静脉与小腿深静脉之间的交通支。 术中，我们意识到筋膜外横断时CO2压力应维持在8 10 mm Hg，低于SEPS中的15 20
17、 mm Hg。 本组14条肢体中仅有1条出现轻度皮下气肿，术后短时间内消失。 为了防止皮肤灼伤，最重要的是操作者要“悬空”，防止超声刀或热刀接触皮肤或周围组织。 3.4交通碎片化的影响下肢慢性静脉功能不全的皮肤改变与下肢交通支不足密切相关。 在静脉性溃疡患者中，70%的患者存在交通支功能障碍7 根据该组数据，67.4%的小腿内侧交通支在距内踝20cm范围内不起作用，这与Pierik等人报道的67.0%接近8 这也证实了小腿皮肤的营养不良变化主要发生在小腿内踝的观点。 因此，充分结扎小腿内侧功能障碍的交通支对治疗小腿皮肤营养不良性改变具有重要意义。 内窥镜能充分显示胫骨结节下部与内踝之间的深层筋
18、膜间隙及其结构，能充分结扎小腿内侧中下交通支，在改善小腿内侧皮肤营养不良方面具有独特优势。 内窥镜在浅筋膜和深筋膜之间有较宽的视野，能成功找到交通支。 本组14条肢体共切断交通支42支，平均3支/肢，与文献报道的2.4 3.8支/肢相近9 本组未发现4个交通支，可能是由于部分交通支穿过小腿后深间隔，而内窥镜未进入该层面。 3.5治疗静脉性溃疡的意义交通静脉功能不全往往是下肢静脉曲张复发的原因，并可导致皮肤局部微循环改变、血氧含量降低、白细胞粘连渗出、皮肤营养不良、静脉性溃疡10 在下肢慢性静脉功能不全中，深静脉、浅静脉和交通静脉的病变常相互作用、相互重叠，加重静脉疾病。 尤其是下肢严重慢性静脉
19、功能不全，临床上常见严重的皮肤营养不良和静脉溃疡，其中交通静脉功能不全起着非常重要的作用。 Neglen等11报道的一组下肢慢性静脉功能不全病例显示，临床分型严重的患者中，86%有深静脉瓣膜返流，71%有浅静脉功能不全，100%有交通静脉功能不全。 因此，交通静脉功能不全的治疗成为下肢慢性静脉功能不全治疗的关键环节。 随着血管外科技术的快速发展，如微创外科技术的临床应用，近年来内镜下交通静脉断流术已成为纠正交通静脉功能不全的有效手段。 这项研究的结果表明，内窥镜下筋膜外交通静脉切断术是治疗这些患者的有效方法。 本组溃疡愈合率为83.3%，大部分病例愈合时间在一个月左右。 与以往仅行浅静脉剥脱术
20、12和深静脉瓣膜修复术13的患者相比，溃疡愈合时间缩短，愈合率大大提高。 APG指数的测定有助于评价静脉功能。 VFI能反映小腿静脉容积的充盈和扩张程度，并能有效反映静脉回流的程度 虽然全组术后平均VFI明显低于术前，但静脉返流的减少主要与深静脉瓣膜功能有关。 本组CDVP检测到的静脉回流也与下肢慢性静脉功能不全的结果一致，说明内镜筋膜外交通静脉切断术的主要作用不是减少静脉回流。 同时也证明了下肢慢性静脉功能不全的治疗不能只靠一个系统或一种方法来进行，全身多种疾病的综合治疗才能取得较好的疗效。 综上所述，内镜筋膜外交通静脉切断术治疗下肢慢性静脉功能不全的初步临床效果是满意的，但对于下肢深静脉功
21、能不全，理论上仍不是根治性手术。 治疗机制需要进一步研究和探讨。 我们认为内镜下筋膜外交通静脉切断术是一种对下肢慢性静脉功能不全具有较高临床价值的微创技术，在目前尚无确切治疗方法纠正深静脉瓣膜功能的情况下，值得推广。 参考文献 1陆，江，徐秋华。下肢近端静脉回流对远端静脉功能影响的研究J.上海医学，1997，20 (10): 581。2王，胡，黄，等.下肢深静脉瓣膜重建术的疗效分析J.在中国的实践21 (5): 273，275。3 Berganjj。静脉隔离和执行静脉J.外科杂志，1998，85 (6): 721，722。4蒋密，鲁珉，黄新田，等.下肢交通静脉的临床研究现状j. 1(1):81
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