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    临床医学论文-腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的临床研究.doc

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    临床医学论文-腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的临床研究.doc

    1、 临床论文内镜辅助小切口乳腺癌改良根治术的临床研究【摘要】内镜技术引入乳腺外科后,开展了内镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。对该手术的意义、适应证、手术方法、并发症及预防进行了全面阐述。 【关键词】乳腺癌乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤,严重威胁女性健康和生命,对患者、家庭和社会造成严重影响。 近年来,乳腺癌的临床治疗发生了许多变化。早期诊断率的提高促进了保乳手术,辅助放化疗和内分泌治疗的进展显著改善了患者的预后。 各种新技术、新方法的应用,进一步提高了患者的生活质量。 其中,腔镜手术在乳腺癌中的应用改变了传统的手术方法和程序,增强了手术技术的效率,突出了创新手术的特点,发展了新的手术理念,并因其

    2、突出的微创和美容效果而备受关注1,2 本文重点介绍内镜技术引入乳腺外科后发展起来的新手术:内镜辅助下小切口乳腺癌改良根治术。 手术意义虽然乳腺癌保乳手术已成为早期乳腺癌的标准手术治疗方法,但目前我国大部分乳腺癌患者确诊时已是晚期,甚至在更早的病例中,仍需进行改良根治性手术,原因有很多:比如当医生和患者都关心保乳手术是否会增加复发率;乳房比较小,保乳手术后很难达到满意的美容效果;此外,保乳手术需要辅助放疗,部分患者出于经济原因放弃保乳手术。 同时,虽然是早期病变,但对于多原发肿瘤和广泛管内侵犯难以达到阴性切缘的患者,仍需进行根治性切除。 常规乳腺癌根治术必须通过大梭形切口显露,以完成乳房切除和腋

    3、窝淋巴结清扫。手术后会在胸部留下巨大的疤痕,影响美观,并有上肢水肿等严重并发症。 根治肿瘤和保持乳房美丽是一对矛盾。提高疗效,减少并发症,提高患者的生活质量是外科医生的长期目标。 在腹腔镜腋窝淋巴结清扫术和内镜下乳房皮下切除术治疗乳腺癌逐渐成熟的基础上3,我们提出早期乳腺癌改良小切口乳腺癌根治术应在内镜辅助下进行4,切取皮肤距离肿瘤边缘仅1cm2cm,术中冰冻切片应保证皮肤切缘无癌残留,切口两端不得扩大。当皮瓣不能直接手术时,应在内窥镜辅助下进行乳腺癌改良根治术。 初步经验是内镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围。 由于内窥镜的照明放大和超声刀良好的止血效

    4、果,术中出血少,腋窝和锁骨下淋巴结清扫更清晰,血管鞘周围的淋巴管得到保护,术后上肢水肿等并发症减少。 随访12年未见局部复发5 女性完美的胸型可以通过一次或二次整形手术恢复6 术后患者的精神心理康复具有常规手术难以达到的突出效果。 内镜小切口乳腺癌根治术的提出,是基于当今乳腺癌治疗效果的明显提高,借助现代外科技术,在治疗疾病的同时,提高手术效率,改善患者生活质量,具有积极意义。 2适应症内镜辅助小切口乳腺癌改良根治术并不适合所有乳腺癌患者。 我们有一个初步的经验就是手术主要适用于:乳房下垂不明显。 乳房下垂严重的患者,术后会出现皮肤下垂、皱缩,影响美观。 临床 A期乳腺癌,无明显皮肤及深部浸润

    5、。 我们通过全乳腺连续大切片研究发现,当肿瘤小于3cm且不侵犯皮下组织时,在距肿瘤边缘1cm处切取皮肤是安全的。 如果肿瘤过大,常出现皮下组织浸润或血管、淋巴管的局部癌栓,可能增加残癌的可能性。 保留乳头乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘距离2cm,术前超声或X线检查证实乳头乳晕无癌浸润迹象。 腋窝淋巴结无明显融合,与腋静脉无明显粘连。 对于那些淋巴结和腋静脉之间有粘连的人来说,目前的内窥镜手术仍然是危险的。 建议对部分肿瘤较大、腋窝淋巴结较多的患者先进行新辅助化疗,待原发肿瘤和腋窝转移性淋巴结缩小后再手术,可扩大适应证,简化手术。 肿瘤部位不是本手术的禁忌证。 即使切口离腋窝较远,仍然可以通过

    6、内窥镜进行腋窝清扫。必要时可先做内镜下腋窝淋巴结清扫,再行内镜辅助下的小切口乳房切除术7 3.操作方法:全身麻醉,手术侧肩背垫,手术台略倾斜,方便内镜操作。 以肿瘤为中心做一个横向梭形切口。若术前超声或X线检查证明肿瘤位于乳腺组织内,无皮下浸润,切口应距肿瘤边缘1cm,若肿瘤已侵犯皮下组织,切口应距肿瘤边缘2cm。 如果肿瘤位于乳房内侧,将进行额外的腋窝皱襞横切口或内镜腋窝淋巴结清扫。 如果肿瘤位于乳房中央区域或距乳晕小于2cm,将切除乳头乳晕复合体。 皮瓣的自由范围与根治术相同,厚度约0.5cm,接近乳房边缘时略有增厚。 首先用电刀分离皮瓣。直视下手术困难时,用内窥镜辅助手术,用外牵引建立手

    7、术空间,用超声刀分离到预定范围。 由于小切口的限制,可先将整个乳房组织和胸肌筋膜移出术野,为腋窝淋巴结清扫提供了充足的空间。 此时器械可以直接进入腋窝,解剖、分离、结扎都没有难度。 比如乳房切口离腋窝较远,分离腋窝脂肪淋巴组织后,可在腋下小切口置入套管针,完成锁骨下区淋巴清扫,术后可利用小切口引出引流管。 可用超声刀切断腋静脉和锁骨下静脉的分支及其周围的淋巴管。 另一种方法是将吸脂内镜腋窝淋巴结清扫与内镜辅助小切口乳房切除术相结合,在乳房切除术前完成内镜腋窝淋巴结清扫,同样可以满足常规改良根治术的要求,简化腋窝手术流程。 术中取最靠近肿瘤的两侧梭形皮缘和保留乳头后的乳腺组织进行冰冻切片检查,确

    8、保无癌残留。在切除标本的乳头下腺体处做缝合标记,术后进行病理检查。 术后常规冲洗,腋下置引流管,持续低负压吸引,不加压包扎。 由于术中冰冻切片和术后病理检查可确保皮肤边缘和乳头乳晕复合体下腺体组织无癌残留,术后无需额外放疗。 完全腔镜乳腺手术不同于腹腔镜手术,没有自然腔,需要建立手术空间。 而且要掌握内镜下乳腺组织各级的正确解剖关系并不容易,需要专门的学习和动物手术训练8,乳腺切除后仍需适当的切口取出标本。 而小切口口腔内镜辅助乳腺癌手术,可以在直视下快速建立内镜的操作空间,易于掌握操作水平和游离皮瓣厚度,同时可以避免CO2充气导致高碳酸血症的担忧。 可以避免术中肿瘤挤出,更符合无瘤手术的原则

    9、。 我们报告了47例早期手术1 16个月的近期随访结果,无局部肿瘤复发5 与同期常规乳腺癌根治术相比,由于切口小,保留了更多的皮肤和乳头乳晕复合体,术后胸部外观明显优于常规手术,更有利于实施一期或二期乳房再造6 由于超声刀的使用,术中出血量较传统改良根治术明显减少。 随着操作熟练程度的提高,手术时间可能会进一步缩短。 4并发症及其防治自我们开展此项手术以来,并发症主要有:切口皮缘坏死,多发生于初期。由于不习惯内镜技术的视觉转换,直视下通过小切口牵开器牵引力过大是导致皮肤切缘损伤的直接原因。 乳头表皮坏死与手术创伤后乳头血供不良有关。 我们逐渐改进手术方法,包括切口设计避免延伸至乳晕;手术到达乳

    10、晕时,避免皮瓣过薄,损伤乳晕血管。 使用超声刀,避免用一个夹子切下大块组织,避免通电时间过长。尤其是乳头后面的乳腺导管组织比较坚韧,很难切除。应该先用血管钳把它分成几束,然后用超声刀一束一束地切断。 当局部温度较高时,可用注射器向术野喷洒生理盐水,可迅速降低局部温度,减少乳头乳晕区组织和血管的热损伤。 目前,此类并发症明显减少。 术中未出现重要脏器的意外损伤,术后未出现出血、淋巴瘘、上肢水肿或其他严重并发症,无局部复发,近期效果良好。 小切口潜望镜辅助乳腺癌改良根治术是在微创外科理论指导下,在引进内窥镜技术的基础上发展起来的。 虽然提出时间不长,但远期疗效仍需要更多的病例积累和更长期的随访结果

    11、,因为基本手术内容和原理与常规手术相同,在保证治疗效果的同时,可减少并发症,改善患者心理压力;符合乳腺癌手术治疗趋向个体化、微创化,在注重手术效果的同时兼顾美学、患者心理等生活质量的趋势9。其突出的美容效果让我们看到了乳腺癌手术最终可以摆脱胸壁巨大而丑陋的切口疤痕的可能性。 同时,因为保留了保持自然乳房形态的乳房皮肤,所以可以通过一次或二次整形手术恢复女性完美的乳房形态。 目前,我们正在探索晚期乳腺癌患者新辅助化疗后内镜手术的安全性评价。对乳房明显下垂的患者进行术前计算机模拟设计,探索去除多余乳房皮肤组织的最佳皮肤切口,使患者皮下乳房切除术后皮肤保持以乳头为中心的圆锥形,有利于一期或二期整形手

    12、术,让更多患者受益。 相信随着新的外科理论、技术和方法的不断发展,传统乳腺外科的现状将得到明显改变,患者将获得更好的治疗效果。 参考文献 1蒋军.腔镜乳腺外科的进展及存在的问题J.中华医学杂志,2005,85(3):152-153。2蒋军.腔镜乳腺外科的实践与思考J.中国普通外科基础与临床,2005,12 (3):.粉丝林俊。内镜辅助乳腺外科的发展与展望J.中国微创外科杂志,2004,4(4):273-275。4蒋军,范,等.腔镜手术在乳腺疾病外科治疗中的应用J.中华医学杂志,2005,85 (3) J.中国实用外科杂志,2005,25 (10): 607-610。6范,蒋军,陈丽,等.内镜辅助下皮下切除及植入式乳房成形术J.第三军医大学学报,2005,2005。杨新华,等。吸脂内镜腋窝淋巴结清扫术的探讨J。中华外科杂志,2006,44(11):757-761。8蒋军.腹部外实质性器官的内镜外科技术J.中国实用外科杂志,2005,25 (4): 252-205。


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