临床医学论文-腔内激光治疗大隐静脉曲张132例报告.doc

1、 临床论文腔内激光治疗大隐静脉曲张132例报告【摘要】目的探讨腔内激光治疗下肢静脉曲张的安全性、临床疗效、并发症及预防措施。 方法2005年2月至2008年2月，对132例(186条肢体)大隐静脉曲张患者进行高位结扎和激光烧灼治疗。 对于小腿静脉曲张，另做切口进行局部切除或点状牵引。 结果一次性治愈率为96。2% (179/186). 术后一个月一条肢体复发。 6例6条肢体术后仍有少量静脉曲张。 大隐静脉烧灼处和小腿局部静脉曲张处有20例带状硬结和疼痛。皮下片状淤血19例；15例出现局部皮肤麻木；皮肤烧伤5例 术后住院时间为3天。 20例随访236个月。 结论腔内激光治疗大隐静脉曲张疗效显著，

2、且创伤小。 【关键词】腔内激光；大隐静脉曲张；目的:探讨腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效、安全性、并发症及其防治措施。方法:对132例(168条肢体)大隐静脉曲张患者进行腔内激光治疗。手术包括静脉曲张的高位结扎和光凝术。对于严重的静脉曲张，额外的切口用于切除病变的静脉。结果:一次手术治愈率为96。2% (179/186).1例(1条肢体)术后1个月复发，6例(6条肢体)残留静脉曲张。主要并发症包括沿大隐静脉干的局部索状胼胝20例，皮下淤血19例，局部皮肤麻木15例，皮肤灼伤5例。158例术后住院3天，随访236个月。结论:腔内激光治疗大隐静脉曲张疗效显著，且创伤小。关键词:静脉腔内激光治疗；大隐

3、静脉曲张腔内激光治疗(EV-LT)是近年来国内逐渐发展起来的治疗下肢静脉曲张的微创新技术之一。 为了客观评价该术式的临床疗效及并发症，对我院2005年2月至2008年2月采用EVLT治疗的132例186条下肢静脉曲张患者的资料进行回顾性分析，总结如下。 1临床资料1。1一般资料本组132例，男79例，女53例。 年龄从26岁到82岁不等，平均47岁。九年了。 病程从5个月到25年不等，平均13年。四年了。 双侧下肢疾病51例，单侧下肢疾病81例，共186条肢体。左下肢89条，右下肢97条。 1.2临床表现本组患者术前均有不同程度的下肢浅静脉迂曲扩张，并伴有下肢酸痛、乏力等症状。 其中色素沉着8

4、5例，溃疡愈合10例，活动性溃疡1例，浅静脉炎15例，腿部营养不良(如皮炎、瘙痒等)28例，硬化剂治疗失败2例。 75例浅静脉瘤样扩张或曲张静脉皱缩粘连 1.3诊断方法术前常规病史询问和体格检查。 进行下肢静脉超声检查，以检查深静脉的通畅性和深、浅静脉的瓣膜功能。 所有患者深静脉通畅，其中25例为 级深静脉瓣膜功能不全。 方法22.1仪器和器械Diomed-激光治疗仪(英国)；0.035英寸超光滑导丝；F5单弯曲导管；600m激光光纤；18克套管针 激光波长为810nm发射功率12W激光脉冲时间为1 s，间隔时间为1s。 2.2手术方法静脉曲张术前标记 所有患者均采用硬膜外麻醉或腰麻。 在腹股

5、沟韧带下卵圆窝投影区做一个长12cm的斜切口，结扎并切断大隐静脉主要分支，切断大隐静脉主干0。距股大隐静脉汇合处51 cm，缝合结扎近端。 激光光纤到达后，远端被结扎。 皮内缝合切开术 然后在脚踝处绑上止血带，用18号穿刺针在脚踝内侧上方1 2 cm处穿刺大隐静脉主干，插入0.035寸超滑导丝，取出穿刺针，沿导丝将5F直导管导入大腿上部。 拔出导丝，连接激光治疗仪，从导管插入600m裸光纤，透过皮肤看到光纤末端有红外光闪烁。在红外光的引导下，将光纤送到股大隐静脉结扎的远端。 将激光器设置为发射状态，发射功率为13 W，每次脉冲时间为1秒，间隔为1秒。 激光治疗时，以0.5 1.0 cm/s的速

6、度缓慢抽出光纤，同时用手紧紧按压红外光闪烁，使光纤末端紧贴血管壁实现接触治疗，使静脉壁收缩闭合。 如果导管放置困难，也可以从结扎股大隐静脉的远端逆行放置激光光纤导管。 18 G套管针分别穿刺下肢静脉曲张的静脉分支，拔出针芯，通过套管插入光纤，逐一烧灼静脉曲张。 采用多点穿刺加12W间歇脉冲治疗下肢浅静脉曲张。 对于局部严重弯曲，或高度扩张，或静脉肿瘤的患者，除激光烧灼外，结合皮肤小切口，进行静脉肿块切除。 1例并发溃疡，溃疡周围多处穿刺，激光烧灼溃疡周围异常静脉。 2.3术后治疗术后6小时可以下床活动。 手术后预防感染的抗生素 三天后出院 弹力绷带包扎两周，穿弹力袜三个月。 结果单纯EVLT治

7、疗15例24条肢体，高位结扎治疗86例127条肢体。 高位结扎加EVLT及局部静脉曲张肿块切除术30例(34条肢体)；高位结扎加EVLT和激光烧灼溃疡周围异常静脉1例1肢。 本组伤口均一期愈合，无感染。 术后79条肢体静脉曲张完全消失，一次性治愈率为96。2% (179/186). 1例单用EVLT治疗(EVLT治疗早期)，但术后静脉曲张未明显消失。术后4周彩超显示大隐静脉根部仍有血流信号，再次行大隐静脉高位结扎术。 术后6例小腿仍有少量静脉曲张，3例3条肢体应患者要求在局麻下局部激光治疗静脉曲张后消失。 1例术后3周溃疡愈合。 术后一周内20例大隐静脉主干局部带状硬结，曲张静脉烧灼，或伴有局

8、部轻至中度疼痛，术后2-3周症状逐渐消失。 皮下片状淤血19例，术后2周内逐渐吸收。 23例出现局部皮肤麻木，多在内踝或小腿内侧，3个月后全部消失。 皮肤烧伤5例，均为偏瘦患者，发生在小腿治疗过程中。 色素沉着、皮炎等皮肤营养不良者，术后1个月复查时均有不同程度的缓解。 b组无下肢深静脉血栓形成，无下肢深静脉损伤。 术后随访120例(90.9%)，随访时间2 36个月。 讨论下肢静脉曲张是血管外科的常见病。EVLT是近年来国内逐渐发展起来的治疗下肢静脉曲张的微创新技术之一。 4.1 EVLT的治疗原理EVLT的治疗原理是利用光纤在静脉内传输810nm波长的激光。通过激光产生的高能热效应，使静脉

9、腔内的血液沸腾产生蒸汽泡，作用于周围血管壁，引起内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化，内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，管壁进一步收缩纤维化，管腔永久闭塞1，2 这种热损伤的深度与血管壁的厚度没有显著关系，但与发射的能量和血管的直径有关。 因为激光在血液中的穿透力只有0。3 mm，激光本身对管壁损伤不大。 4.2手术指征几乎所有适合手术治疗的静脉曲张都可以采用腔内激光治疗。 【但对于静脉曲张严重、静脉高度扩张或巨大静脉肿块的患者，由于静脉腔较宽，激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，手术质量无法保证，需做小切口进行局部剥离。 另外，术前常规通过彩超判断下肢深静脉的通畅情况和深静脉瓣膜的功能，这种

10、手术不适合深静脉血栓患者。 对于深静脉瓣膜功能不全-级的患者，应先修复瓣膜，再考虑高位结扎联合腔内激光治疗。 4.3手术操作及注意事项1。高位结扎和EVLT联合应用可有效减少术后复发，预防下肢深静脉血栓形成。 我们在EVLT早期进行了大隐静脉高位结扎术。1例复发后，常规结扎大隐静脉根部，无复发。 单独EVLT后的复发可能比某些患者的更厚。在血压特别是腹压升高的冲击下，闭合静脉未完全机械化前，大隐静脉残根被冲走，导致逐渐再通，术中整个静脉瓣膜被破坏。因此，复发病例静脉曲张症状较术前加重，返流静脉血可达大隐静脉踝部水平。 此外，激光引起的大隐静脉管腔闭合可能在术后一段时间内再通。 国外有报道称术后

11、1、3、12个月出现再通，再通率为8.6%甚至更高3 杨博华等报道4单用EVLT治疗静脉曲张近期疗效满意，但远期复发率高，术后3个月复发率为21.57%，高位结扎联合EVLT后复发率降至1.42%。 大隐静脉根部结扎还可有效预防:手术诱发血栓形成和脱落引起的急性肺栓塞；导管不慎破裂可能导致深静脉阻塞或血栓形成；定位不准导致光纤头误入深静脉；2.对于静脉曲张严重的患者，导管很难顺利通过大隐静脉的曲折主干到达腹股沟平面。血管导管通道堵塞时，不要强行插入，以免刺破静脉壁；此时要在堵塞的地方做一个小切口，解剖静脉干，再次穿刺静脉干，放入血管导管。一般大腿的大隐静脉干比较容易通过。 或者，可以从大隐静脉

12、主干的远端插入激光导管，并且可以在向前和向后的方向上封闭大隐静脉主干。 3.激光治疗成功的关键在于:(1)激光光纤插入时，不要误将光纤通过交通支进入股深静脉，以免损伤。激光光纤插入时，打开指示光源，注意光纤是否沿大隐静脉走行。 (2)激光纤维的尖端应超过多功能导管，否则会影响激光的治疗效果，使导管在血管腔内断裂。 (3)激光烧灼前，应将患肢稍抬高，使烧灼前静脉血液回流，以减少术后皮下硬结。 (4)抽出激光光纤时，速度适中，一般以0.5 1厘米/秒为宜。同时助手要沿大隐静脉按压，使静脉壁完全闭合。 (5)对于大隐静脉曲张，采用多点激光穿刺进行治疗，但针尖应与皮肤平行或向内倾斜，不要太靠近皮肤造成

13、皮肤灼伤。 18 G套管针腔内激光逐个治疗静脉曲张。 要求100%穿刺成功，保证每一次激光治疗都必须在静脉腔内进行，否则静脉曲张无法完全闭合。 对于静脉曲张集中的病例，可以选择合适的穿刺点，从不同的方向和角度对静脉曲张进行穿刺和烧灼。 (6)设定手术中电凝和激光的功率。 我们将大腿的激光功率设置为13W，将设置的激光发射功率降低到膝盖以下的12W，因为大部分患者大腿大隐静脉走行深，管腔粗，而小腿大隐静脉走行浅，管腔细。在某些情况下，小腿的大隐静脉甚至只位于皮肤下，如果功率过大，可能会烧伤皮肤。 4.静脉瘤样扩张形成或弯曲成大静脉团。沿皮纹学小切口剥离该区域，皮内缝合切口是可行的。 单纯激光治疗

14、效果不好，容易使扩张性静脉闭锁不全。 5、术后肢体弹力绷带加压包扎要确切，用自粘弹力绷带，以防滑脱。 穿衣时，在脚的手腕和脚踝处垫上棉垫，防止压迫血管和神经。 我们要求术后弹力绷带压两周，然后穿弹力袜三个月。 术后准确换药是预防并发症和复发的有利措施，对患者术后康复具有重要意义。 3.4并发症的防治大隐静脉主干及曲张静脉烧灼处出现局部带状硬结20例，或伴有局部轻中度疼痛。 考虑静脉炎反应。 可能与激光烧灼时间过长、静脉壁损伤严重、术后弹力绷带压迫不准确导致血栓形成以及个体差异有关。 治疗时应根据个体差异减少激光功率和作用时间。 皮下瘀血19例，多发生在EVLT早期，以小腿为主。 因为激光对血管

15、损伤的深度与血管的直径有关，较细的血管容易出现穿透性损伤。 当激光功率调整到膝盖以上13W和膝盖以下12W时，皮下出血的情况明显减少。 此外，术中压迫时间短也是一个重要原因。 所以助手要顺着激光纤维，立即用纱布垫按压处理过的静脉5分钟，术后用弹力绷带加压包扎。 13例出现局部皮肤麻木，多在内踝或小腿内侧，考虑隐神经损伤。 由于大隐静脉和隐神经与小腿内的足部是结伴而行的，且隐神经紧贴小腿下1/3处的静脉，因此在激光治疗小腿静脉时容易造成隐神经损伤。 所以在治疗小腿静脉曲张时，一定要特别注意发射激光的功率和激光作用于血管的时间。 皮肤灼伤5例，由于胫骨前皮下脂肪较少，热效应也可灼伤皮肤。 对于瘦弱患者和小腿治疗，可以通过适当降低激光功率来预防。