1、 临床论文-腔镜甲状腺手术的现状与进展【摘要】传统的甲状腺手术颈部手术疤痕较大，创伤大，美容效果差。内镜手术具有微创的特点，受到医生和患者的青睐，尤其是年轻女性患者。 本文就腔镜手术治疗甲状腺疾病的进展进行综述。 【关键词】甲状腺手术；空腔；文献回顾甲状腺疾病在女性中很常见。传统的甲状腺手术在颈部有手术疤痕，切断皮神经导致术后颈部不适，感觉异常，给女性患者造成很大的心理负担，患者对手术的美容效果提出了更高的要求。 近年来，腔镜外科在多个领域取得了长足的进步，使得腔镜技术在甲状腺外科的应用有了一定的基础和条件。1996年Gagner等人1报道了世界首例内镜下甲状旁腺次全切除术，1997年Huss
2、her等人2完成首例内镜下甲状腺切除术，美容效果满意。 随后，开始了腔镜甲状腺切除术的探索。由于颈部空间狭窄，手术空间小，手术止血困难，中转开腹率高，这种手术在当时的美国和意大利只做了几例，不值得推广。 2001年6月，邱明等人3完成了国内首例腔镜甲状腺切除术。 此后，腔镜甲状腺手术在中国发展迅速。到目前为止，中国已有约200家医院开展了3 000多例腔镜甲状腺手术。 1腔镜甲状腺切除术的手术入路目前腔镜甲状腺切除术有两种，分为:(1)颈部小瘢痕入路:胸骨上切迹入路和胸骨上窝入路；(2)颈部无瘢痕入路:锁骨下入路、腋窝入路、胸部入路、乳晕入路、腋窝乳晕入路。 根据建立手术空间方法的不同，可分为
3、:(1)完全腔镜甲状腺手术:手术空间由CO2气腹形成，包括锁骨上、前胸壁及乳晕、腋窝、腋窝乳晕四条路径；(2)腔镜辅助甲状腺手术:采用悬吊法建立手术空间，有胸骨切迹和锁骨下入路两种。 1.1胸骨切迹内镜辅助入路。这种手术方法由意大利的Miccoli首创，并由Bellantone等人首次报道4。这种手术方法是在胸骨切迹上方做一个15 30 mm的切口，用常规手术器械钝锐地分离颈阔肌下间隙，用小型牵开器提起皮瓣暴露手术野。 甲状腺手术采用小切口、内窥镜和常规手术器械进行。 该入路简便、路径短，常与常规手术联合使用，可避免与CO2气腹相关的并发症，对术者的内镜手术技术要求低。如有必要，切口可扩展至传
4、统开放手术。缺点是手术野暴露不良，术后颈部有疤痕。 1.2锁骨上入路在胸骨切迹上方做10mm切口，钝性分离颈阔肌下间隙，插入直径10mm的套管针，注入CO2气体建立手术间隙，气腹压力控制在4 6mm Hg。 另外两个直径为5 mm的套管针在内窥镜的引导下插入，穿刺点取决于病变的位置。 这种入路操作简单，手术孔靠近肿瘤，分离伤口小，必要时可扩大切口伸入手指内辅助手术，但缺点是颈部会留下小疤痕。 1.3根据患者要求，从锁骨下3cm至双乳头连接处选择三根套管针(直径5 10 mm)，沿胸大肌筋膜面钝性分离后注入CO2气体建立手术空间。其中日本学者创造的乳晕、乳沟入路是目前最常用的方法。其优点是切口远
5、离颈部，美容效果理想，颈部无疤痕，可同时治疗双侧甲状腺病变。 缺点是路径远，皮下分离范围和创伤大，乳沟处需要留1cm的疤痕。 1.4腋窝入路和腋窝乳晕入路2000年Ekeda等人5首次采用腋窝入路。 方法将切口移至腋窝，上肢悬吊于肿瘤侧，在腋窝做15mm切口，将胸大肌筋膜面被动分离至颈阔肌下间隙，插入直径12mm套管针，注入CO2气体建立手术间隙。 在内窥镜的引导下，放置另外两个直径为5 mm的套管针。 穿刺点均位于第一根套管针的下方，或可将其中一个穿刺点置于其旁边，用超声刀锐性分离可暴露颈阔肌下手术野。 王存川等6将腋窝径路与乳晕径路相结合设计了腋窝乳晕径路，克服了乳晕径路在乳沟处留下小疤痕
6、的缺陷。这两种途径的优点是切口隐蔽，美容效果好，缺点是途径远，只能治疗一个甲状腺叶，不能暴露上极。暴露和治疗对侧腺体很困难。病例也需要严格选择，只适用于单侧良性甲状腺肿瘤，临床应用不多。 1.5锁骨下腔镜辅助入路。1999年，Shimizu等人7提出了锁骨下入路。 切口位于患侧锁骨下，长度10 15 mm，或视情况而定。 颈阔肌下通过两根直径为1.2mm的Kirscher钢丝，钢丝悬吊固定在支架上，在颈阔肌下建立手术空间。 做另外两个0.5cm的小切口，一个在对侧锁骨的相应位置，另一个在病变的颈侧。 切口低，路径短，但疤痕还是容易暴露，不被女性患者接受。 1.6其他入路2002年Shimizu
7、等7提出了颈部穿孔的颌下入路，可以更好地治疗甲状腺上极，但应用较少。华威等人8也提出了耳后入路，都在探索中。 总之，无论哪种方式，都要根据手术的实际情况和患者的要求来确定。 2手术空间的建立颈部缺乏自然腔，需要建立人工空间进行手术。 包括气体灌注和颈阔肌下悬吊。 2.1气体灌注法目前多灌注CO2气体。 一般用5 6 mm Hg的压力给手术腔充气建立空间。 高碳酸血症的发生取决于CO2压力和手术空间的大小。 5 6毫米汞柱的CO2压力是安全的。 该方法的优点是开放空间，易于内窥镜下操作。 缺点是CO2气体容易被吸收，可能引起高碳酸血症和室上性心动过速。压力过大会影响脑静脉和脑脊液反流引起的脑水肿
8、的发生。 N2、氧化亚氮、氦和氩在临床上也可用于治疗通货膨胀。 其中他是比较合适的，但还需要探索。 2.2颈阔肌下悬吊法是在颈部前皮肤下放置两根1.2mm克氏针，固定在L形支架上，建立手术空间。 有学者9用常用的直径为3mm的克氏针形成U形置于皮下，用7号丝线将U形针的顶端和两脚穿过皮肤缝合并挂在头部的框架牵开器上，建立手术空间。这种方法的原理是确保手术顺利进行，不会因二氧化碳引起并发症，并调整和维持空间大小。缺点是操作空间有限，操作不方便。 如果以上两种方法一起使用，即同时向悬液中充入低压气体，可以保持手术空间的畅通，减少并发症，但需要进一步探索。 3手术适应证和禁忌证由于手术病例数的不同，
9、手术适应证和禁忌证在不同家系中的报道也不同。 William等11认为单个1 3 cm的结节或腺瘤是最佳指征。如果肿瘤直径大于3 cm或多发，甲亢有颈部手术史和矮胖患者为相对适应症，甲状腺癌为禁忌症。 王存川等人12认为其适应症为:(1)甲状腺为实性单发结节，最大直径小于等于6 cm，囊性结节直径可超过6cm；(2)肿胀的原发性或继发性甲亢；(3)无淋巴结转移和局部浸润的低度恶性甲状腺癌。 Miccoli等人13报道了67例腔镜甲状腺手术，其中65例(97%)成功完成。他们认为其适应证为:(1)最大直径小于3厘米的孤立性甲状腺结节；(2)估计甲状腺体积小于 20ml；(3)良性或低度滤泡性病变
10、；(4)低度恶性乳头状腺癌 禁忌症有:(1)颈部手术史；(2)巨大甲状腺肿；(3)恶性肿瘤伴局部浸润；(4)恶性肿瘤伴淋巴转移 颈部放疗史、甲亢、甲状腺炎为禁忌症。 Yeh等14报道内镜手术切除的肿瘤为3.5 8.0 cm，平均5.8cm。 他认为实性结节最大直径不要超过5cm，因为颈部手术空间小，肿瘤太大，技术难度大，通过小切口取出大标本也是个问题。 如果囊性结节可以抽吸减压，其直径可超过5cm。 随着技术的熟练，许多学者成功地对复发性甲亢进行了内镜手术。 所以手术适应证是相对的，随着技术水平的提高，适应证会逐渐放宽。 手术一般采用全身麻醉，根据不同的手术方式确定体位。无论什么切口，皮下隧道
11、都到达颈阔肌下。 皮下腔多在内窥镜下用超声刀分离。 目前，电凝钩分离术取得了满意的效果，缩短了手术时间，降低了住院费用。 分离应达到甲状软骨上缘和胸骨上切迹水平，两侧为胸锁乳突肌内侧缘。 填充CO2或悬浮，或两者的组合，以建立操作空间。 根据需要确定是否切割带状肌肉。 Ohgami等15认为，除非结节较大，一般不需要切除结节，以防止术后颈椎前路粘连，减少术后疼痛、吞咽困难等并发症。 我们通常不会切断带状肌肉。 真、假甲状腺膜之间的游离甲状腺体自下而上依次为峡部和两叶。 肿块的位置可以通过内窥镜和皮肤外触摸来确定。 用超声刀切断甲状腺组织和甲状腺供血血管。 根据肿块的性质，决定切除的方式。 甲状
12、腺切除后缝合残端，无活动性出血后进行负压引流。 腔镜甲状腺手术也可能出现手术并发症及预防开放性甲状腺手术并发症，主要包括出血、脂肪液化、皮肤发红、瘀斑、皮下感染积液、气管损伤、喉返神经、喉上神经损伤、误切甲状旁腺引起的术后低钙血症、甲状腺功能减退、甲亢复发、颈胸部皮肤不适、高碳酸血症、皮下气肿及CO2相关气体栓塞等。 由于内窥镜的放大作用，手术视野清晰，操作比传统手术更精细。掌握操作技术后，腔镜甲状腺手术很少出现喉返神经损伤、甲状旁腺误切、气管损伤、血管出血等并发症。 术中出血多为操作不当、肌肉损伤或超声刀使用不当导致的血管误伤或缝合不全。复发的常见原因是切除不充分和腺体残留过多等。脂肪液化、
13、皮肤发红、瘀斑、皮下感染积液等。都是由于分离手术空间的层次不对，可能损伤皮下脂肪层，甚至皮下小血管或真皮层，严重时甚至引起皮下软组织感染。 许多学者报道腔镜甲状腺切除术常引起喉上神经和喉返神经损伤1619，Miccoli等人20报道该并发症的发生率可达2.7%。 赖等21报道了100例乳晕入路甲状腺手术，1例喉返神经损伤，3例术后一过性嗓音改变。 Miccoli等人17报道了67例，其中2例为低钙血症，1例为术后暂时性喉返神经损伤。 迄今为止，已完成150余例腔镜甲状腺手术，仅3例神经损伤在一个月内恢复。 喉返神经损伤仍然是内窥镜手术后最常见的并发症。一些学者认为，利用内窥镜手术的放大效应仔细
14、解剖神经可以避免神经损伤。 有学者认为，术中不必常规暴露神经，只要手术靠近甲状腺包膜，就可以避免神经损伤22，15 我们不提倡解剖神经。 神经损伤可能与超声刀离神经太近有关。王存川等人12认为超声刀头与喉返神经和甲状旁腺的安全距离至少为5 mm。 由于超声刀刀柄的组织和深度很难把握，其损伤多由超声刀的热传导引起22，因此，在使用超声刀时，功能刀头应朝上，不能过深，以免热损伤。 这种损伤大多是暂时的，可以自行恢复，无需特殊处理。 因为CO2的压力一般是6mm Hg，所以很少有与CO2相关的并发症的报道。Ohgami等人15报告了一例皮下气肿，但范围非常小，没有气体栓塞。 许多学者报道压力为6mm
15、 Hg时，术中血流动力学稳定，呼吸末CO2压力正常，血气CO2 PCO2低于40 mm Hg 15，21，22 动物实验表明，CO2相关的并发症只有在CO2压力达到20mm Hg时才会发生23，所以CO2压力在6mm Hg是安全的。 手术并发症与操作者的经验和操作熟练程度有关。术中精细解剖和止血是减少手术并发症的关键。 6与开放手术和常规手术相比，内镜手术具有极佳的美容效果，术后疼痛少，住院时间短，术后恢复快4，24，术后并发症无明显增加4，15，22，常规手术后3个月吞咽不适发生率高4。Miccoli等人17前瞻性随机比较了经颈部入路的内窥镜手术(25例 内镜手术后出现暂时性喉返神经损伤2例
16、，常规手术后出现暂时性喉返神经损伤和暂时性低钙血症1例。两组无显著差异，内镜手术的安全性与常规手术相似。 内窥镜手术复杂、昂贵且耗时长。内镜手术组和传统手术组的手术时间分别为(66 . 024 . 0)min和(45 . 0)min。214.9)min(P 0.001)，但这并不妨碍它的发展和普及。操作时间主要和操作者的熟练程度有关，需要一个学习熟练程度的过程。 Yeh等人14报道了16例经颈部入路的内镜甲状腺切除术。前11例耗时280 360 min，平均102min，后5例腔镜甲状腺切除术时间小于2h。 Ikeda等24比较了前胸入路、腋下入路和常规手术的差异，发现三种入路术后疼痛基本相同
17、，腋下入路的美容效果最好。 常规手术也有感觉异常、吞咽困难等并发症。 因此，随着技术的进步和经验的积累，腔镜甲状腺手术的优势将会充分展现，但说它可以取代常规手术并不准确25 腔镜甲状腺手术并不是真正的微创手术，但对患者的心理创伤是微乎其微的。 因此，微创手术仍然是外科医生追求的目标。 目前，这项技术只是一种新型的甲状腺手术。 临床上还是要坚持选择手术安全、疗效好的手术方式这一基本原则，手术的目的不是单纯追求损伤小。 问题腔镜甲状腺切除术虽然有很多优点和积极的美容效果，但在临床应用中也有一定的局限性。 如何改进现有的内窥镜设备，选择合适的入路，建立有效的操作空间，提高操作者的操作技能是目前面临的
18、问题。 它没有系统地研究机体的免疫状态和创伤程度。由于术中失去了操作者对甲状腺的直接触摸，可能会漏诊甲状腺小结节，可能会误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺，无法准确估计甲状腺剩余量。 内镜b超可能解决这些问题，需要进一步探索。 但是，腔镜甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的创新，代表了甲状腺手术的方向。随着基础和临床研究的深入，以及外科技术和器械的提高，这些问题将会逐步得到解决。 腔镜甲状腺手术将微创化，并广泛应用于临床。 参考文献 1 Gagner m .原发性甲状旁腺功能亢进患者的内分泌次全甲状旁腺功能亢进J.外科杂志，1996，83 (6): 857。2胡瑟斯，奇奥蒂尼，纳波利塔诺，等.内分泌右
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