临床医学论文-腔镜下原发性甲亢腺叶切除术对甲状腺素的影响.doc

1、 临床论文-内镜下腺样体切除术对原发性甲状腺功能亢进症患者甲状腺素的影响目的:研究内镜下腺样体切除术对血浆甲状腺素的影响。 方法:9例原发性甲状腺功能亢进患者在全身麻醉下行内镜肺叶切除术。分别于术前、术中不同时间及术后一周采集血样，用放射免疫法测定血浆甲状腺素(TT3、TT4、TSH)。 结果:9例患者术前TT3、TT4均高于正常值。 内镜手术开始后，TT3、TT4和TSH显著升高(P 0.05)，而全麻下患者的MAP和HR显著低于手术前(P 0.05)并保持稳定。 结论:深度全身麻醉可降低甲状腺功能亢进患者的代谢水平，确保其在内镜手术中的安全性。 【关键词】甲状腺素；全身麻醉；二氧化碳；腹腔

2、镜甲状腺切除术对graves病患者血浆甲状腺浓度的影响。目的:研究腹腔镜甲状腺切除术对血浆甲状腺素浓度的影响。方法:99例患者在全麻下行腹腔镜甲状腺切除术。术前、术中及术后1周抽取血样，测定血浆TT3、TT4、TSH浓度。结果:所有患者术前TT3、TT4水平均高于正常值，术后TT3、TT4、TSH水平明显升高(P0.05)。但在全身麻醉下，平均动脉压、心率显著下降(P0.05)，并保持稳定。结论:全身麻醉可降低代谢，保证了腹腔镜甲状腺切除术中Graves病的安全性。【关键词】甲状腺素；麻醉全身；二氧化碳；随着腹腔镜手术的发展和成熟，腔镜甲状腺切除术是一种全新的手术方式。1996年，Gagner

3、 1报道了第一次内镜甲状腺次全切除术的成功，1997年，Huscher 2报道了这种手术在第一次内镜甲状腺切除术后在全国广泛开展3，4 原发性甲亢的病理生理改变复杂，术中相对狭窄的解剖空间限制了手术。 2003年以来，我院在30余例腔镜下甲状腺腺瘤手术的基础上，对9例原发性甲亢患者进行了腔镜下甲状腺腺叶切除术，均获成功，无一例中转手术。 1临床资料1.1一般资料9例均为女性，ASA 级。 24 42岁，平均31。86.4岁，体重42 61 kg，平均48。26.2 kg，身高148 164 cm，平均155。65.4厘米。 9例因原发性甲亢入院。病史和体格检查均不同程度地表现出典型的甲亢临床症

4、状，如颈部包块、食欲增加、体重减轻、情绪烦躁、易怒、怕热多汗、手抖、眼球突出等。 9例中，3例为新诊断，6例因医疗条件差需手术治疗。 所有患者的心电图检查显示窦性心动过速，没有任何其他重要的器官疾病。 1.2术前准备:严格按常规操作进行术前准备，手术适应证为:全身症状明显改善，心率小于90次/分，术前3天BMR小于20%，口服鲁格氏液9天后甲状腺肿块缩小、变硬、边缘清晰。 2麻醉和手术方法2.1手术方法术中用Olympus注气器向气腔内充入CO2，气腔压力5 6 mmHg。 9例均采用胸骨上入路。麻醉后，患者取仰卧位截石位，在两侧乳房乳晕内上缘及两侧乳头连接处与胸骨中线交界处切开皮肤，皮下分离

5、器通过切口将皮下组织与颈部分离，游离颈前皮瓣，然后在患者左右乳晕上缘建立主、副手术孔。 在30度内镜下，用美国强生公司生产的EITHCON超声剪刀从切口至甲状腺叶前方皮下区分离皮下组织，暴露颈前肌群及两侧甲状腺组织，酌情切断胸锁乳突肌及其他肌群，用丝线将腺叶悬吊于腔外，充分暴露后，用超声剪刀分叶，分段切除腺叶。 2.2麻醉方法:术前肌注鲁米那0.1g、东莨菪碱0.3mg，选择全麻。 全麻诱导时，地西泮10 20 mg，芬太尼0.2 0.3 mg，丙泊酚80 200 mg，琥珀胆碱100 mg用于快速诱导气管插管。 全麻维持采用静脉吸入复合麻醉，静脉间歇注射丙泊酚、芬太尼、维库溴铵、氟哌利多等。

6、，并吸入安氟醚进行吸入麻醉。 术中密切监测心电图及心率、NBP、血氧饱和度和PetCO2的变化。 分别于术前、麻醉后、CO2气室建立后、甲状腺叶切除时、术后1周采集血样。用放射免疫法测定血浆甲状腺素(TT3、TT4、TSH)的变化。 2.3统计处理采用简明统计软件CS2000进行，组内比较采用T检验，P 0.05显著差异和P 0.01极显著差异。 9例3果手术时间145 250 min，平均186。7834.36分钟。手术时间相对较长。 全麻后MAP和HR明显低于麻醉前，术中波动平稳。 全麻期间常出现过度通气，petco2在麻醉前后明显下降，但在颈部气腔形成后petco2逐渐升高，约在术后60

7、分钟达到相对稳定水平(37。64.3) 9例术前Tt3、tt4明显高于正常值，但TSH在正常范围内。 术中监测显示，随着手术开始，建立CO2人工颈胸气腔，牵拉和切割甲状腺叶，血浆TT3、TT4和TSH显著升高。 术后一周，甲状腺激素恢复到正常范围，如表1所示。19例术中各种体征及血浆甲状腺激素的变化(略)。颈部气腔常导致皮下气肿，影响颌下、颈部、上胸壁、耳后甚至脸颊。 当气腔压力控制在5 6 mmHg时，皮下气肿的范围往往与患者皮下组织结构疏松有关，术后24d随访显示，一般2 4天完全消失。 所有病例均未使用抗甲状腺药物、受体阻滞剂等。术中及术后均未出现甲亢危象。均治愈出院。病理检查证实为双侧

8、毒性结节性甲状腺肿。 探讨腔镜甲状腺手术是为了满足年轻女性的社会需求。 在甲状腺机能亢进和甲状腺肿的病例中，内镜手术更多的是开发一种新的手术方法。 通过9例临床研究可以看出，内镜手术的手术时间和麻醉时间明显长于传统手术。 然而，在内窥镜手术中建立皮下颈前隧道的创伤并不比传统手术小。 尽管使用了超声剪刀，但术中出血和神经损伤的可能性很大，需要完整系统地评估手术的意义。 甲状腺叶的刺激、牵拉、切割，人工CO 2气腔后PaCO 2升高，均可引起甲状腺功能的改变，使血浆TT3、TT4、TSH升高。 原发性甲亢手术中甲状腺素的释放可能导致甲亢危象的出现5。由于腔镜手术时间长、操作空间狭窄，甲状腺叶多方向

9、反复牵拉，CO2颈胸人工气腔更容易导致甲亢危象的发生。本组9例患者术中生命体征平稳，未使用抗甲状腺药物和受体阻滞剂，未发生甲状腺危象。 我们观察到，手术后血浆TT3、TT4和TSH显著升高，但同时map和HR在手术中显著降低。 因此，我们认为全身麻醉可以降低代谢水平，从而保证甲亢患者内镜手术的安全性。所以麻醉深度要稳定在更深的层次。 颈部CO2气腔对呼吸功能的解剖限制很小，但颈部和胸部毛细血管丰富，CO2的吸收广泛分散于皮下，导致PetCO2显著增加，在机械通气下可保持稳定，必要时过度通气不会造成CO2蓄积。 颈腔可能影响颈内静脉回流，导致颅内压升高。但是，由于颈内静脉穿刺和压力测量，CO2腔

10、内可能发生气体栓塞。鲁比诺等人6从猪模型研究中发现，CO2腔压 10mmHg对颅内压无明显影响。 为避免皮下气肿，颈部气腔压力应小于6 mmHg。 参考文献:1 Gagne m原发性甲状旁腺功能亢进患者的内分泌次全甲状旁腺功能亢进J.Br J Surg，1996年；83: 875.2胡斯彻CSG，奇奥蒂尼S，纳波利塔诺C，等.内分泌右甲状腺叶切除术J.Surgen Dosc，1997，11 (8): 877。3，黄源，陈旭辉，4，葛茂军。内窥镜甲状腺切除术。中国微创外科杂志，2003，10 (3): 432。5刘俊杰，赵军主编。1134-1135.6鲁比诺，pamoukian VN，朱建峰，等.内镜下颈部内分泌手术中二氧化碳注入对颅内压的影响J.中国神经外科杂志，2002 .外科手术，1997年，11:893-900。