临床医学论文-腔镜辅助乳晕小切口径路甲状腺手术26例报告.doc

1、 临床论文-内镜辅助乳晕小切口甲状腺手术26例报告作者:谢，葛明华，谭卓，奖励标准【关键词】乳晕小切口内镜下甲状腺肿块在临床诊治中较为常见，尤其是20 40岁的女性。 在2000年，Ohgami等人1报道了通过颈部无瘢痕双乳房途径的内镜辅助甲状腺切除术。 2005年11月至2007年10月，笔者采用双乳晕小切口腔镜辅助甲状腺手术26例，取得了颈部皮肤无瘢痕的良好效果。 该报告如下 1临床资料1.1一般资料本组26例，男5例，女21例，年龄14 49岁(平均35岁)；病理诊断结节性甲状腺肿21例，甲状腺癌5例。术前超声检查肿瘤直径0.5 5.0 cm，平均2.48cm。 其中20例行腺叶切除术，

2、6例行甲状腺次全切除术。 1.2操作方法:气管插管全麻，患者取仰卧位，颈肩垫，操作者站在患者右侧或左侧，监护仪放在患者头部，助手站在操作者对面。 在两乳头连线(乳沟区)中点前向深筋膜层切开1cm皮肤切口，用无创分离棒进行多方向皮下分离，建立导尿通道和部分空间。 置入10mm套管针和10mm内窥镜，注入CO2压力至约6mmHg。 然后在左右乳晕上缘做一个0.5cm的切口，将0.5cm的套管针置于乳房的浅表皮肤下。在内窥镜下，用超声刀将胸部皮瓣分离至锁骨上窝水平，颈部皮瓣沿颈阔肌下层分离，到达顶部甲状软骨，两侧皮瓣到达胸锁乳突肌外侧，建立人工腔。 用超声刀纵向切开颈部白线，用钳子牵拉颈前肌群，探查

3、甲状腺。如果肿瘤太大不能显露，切除肿瘤侧颈前肌群，完全显露甲状腺外包膜。 如果腺体较大，可以用丝线挂在颈外。 进行甲状腺部分切除术时，发现甲状腺结节后，直接用超声刀切除结节及周围腺体，保留后侧部分腺体，防止损伤喉返神经，尽量用超声刀切断远离喉返神经的区域。 如果做甲状腺切除术，先用超声刀切断甲状腺峡部，提起腺体露出气管侧壁，再从下外侧向上游离甲状腺。分离该部分时，应注意避免损伤喉返神经。喉返神经可因肿瘤压迫而在气管食管沟处移位，但其入喉部位相对恒定，多位于甲状软骨下角0.5cm以内，入喉前分为2支，少数为1支或3 5支，呈灰白色。 局部暴露后可用超声刀切断甲状腺中静脉，同时暴露喉返神经，上提腺

4、体暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断游离上极血管。在游离甲状腺外周抬高的过程中，要注意辨认甲状旁腺，特别是甲状旁腺在上极的位置相对恒定，与腺体的界限相对清晰。 彻底切除甲状腺和肿瘤，取出标本袋中取出的标本，避免肿块破裂。如果肿瘤较大，卵裂区切口可适当延长。 如果术中冰冻切片检查证明是良性病变，就可以完成手术。甲状腺伤口不需要缝合。用蒸馏水冲洗伤口。严密止血后，用3-0可吸收缝线缝合颈前肌和颈部白线。从乳晕切口一侧置入负压引流管，从颈部白线缝合间隙置入甲状腺手术区，缝合皮肤切口。如果是甲状腺癌，要进行颈淋巴结清扫，才能开腹手术。 结果226例手术成功。 手术时间50 150分钟，平均104.5分

5、钟；术中出血2050毫升(平均30毫升)。 术后3 4天拔除引流管。 无喉返神经损伤，1例术后3d出现声音嘶哑，经药物治疗15d后恢复。术后无咳嗽病例；无术中、术后出血，2例因超声刀游离皮瓣时造成胸部皮肤烧伤导致局部烧伤，经对症处理后治愈。皮下气肿4例，加压包扎后消失。3例出现皮下瘀斑，经对症治疗后好转。 因为冰冻病理检查，有2例癌症，1例开腹手术。 3例术后石蜡病理证实为癌，2例再次手术。 术后住院时间2 7天，平均3.8天 所有患者对术后颈胸部皮肤切口效果满意。 讨论3.1应用价值腔镜甲状腺手术可获得较好的皮肤切口瘢痕效果。 近年来，许多学者探索了不同的手术方法2，包括胸骨上径路、锁骨下径

6、路、腋窝径路和双乳晕径路。 虽然术中胸骨上径路靠近甲状腺，分离伤口较小，切口比常规开放手术小，但颈部仍有疤痕。腋窝入路虽有美容效果，但对侧甲状腺和甲状旁腺的处理非常困难，手术并发症较多。 双乳晕入路显露充分，视野清晰，可同时治疗双侧甲状腺病变，颈部无切口，胸部瘢痕小，切口隐蔽。 3.2适应证:腔镜甲状腺切除术切口瘢痕隐蔽，但手术空间小，颈部解剖结构复杂。附近有重要的神经和血管，容易损伤喉返神经、甲状旁腺和重要血管。因此，其安全性和可行性取决于严格准确的病例选择，其中肿瘤的大小是最重要的因素。 许多作者对此提出了不同的看法。Inabnet等2认为直径1 3cm的单个结节或腺瘤是最佳适应证。如果肿

7、瘤直径大于3 cm或多发，甲亢、颈部手术史和矮胖患者是相对适应证，但甲状腺癌是禁忌证。 王存川等人3认为适应证为甲状腺肿瘤直径小于等于5 cm，若为双侧多发甲状腺肿瘤，最大直径应小于等于4 cm。 本组7例肿瘤直径约5cm。术中和术后无明显并发症，但手术时间相对延长，增加了手术难度。 因此，笔者认为，肿瘤大小并不是衡量手术的绝对条件，在条件允许的情况下，仍然可以进行内镜手术。 相对来说，在甲状腺体表进行腔镜手术比在背部更容易。 3.3操作要点在腔镜甲状腺切除术中，初学者首先要熟悉颈部解剖，术中严密分离和切除甲状腺，术中小心操作，防止损伤喉返神经、喉上神经或甲状旁腺。 由于超声刀刀柄的组织大小和

8、深度很难把握，且损伤多由超声刀的热传导引起，所以超声刀的功能刀头应朝上，不能太深，以免造成热损伤和气胸。 本组2例因超声刀游离皮瓣时造成胸部皮肤烧伤而导致局部烧伤。 电视放大系统用于腔镜甲状腺手术时，可以清晰地看到甲状腺周围的血管、神经、甲状旁腺等结构4。此外，超声刀具有良好的电凝止血功能，分离切断血管后易于操作保护神经。 文献报道腔镜辅助甲状腺手术喉返神经损伤率高于开放手术5，可能与超声刀切割时喉返神经热损伤有关。 至于甲状旁腺，上极容易找到，但下极的甲状旁腺有时与甲状腺关系密切，内镜下很难分离。 本组无术中、术后出血，术后发现皮下淤斑3例，加压包扎后好转，估计与分离杆分离皮下组织时操作不够

9、细致或分离方向不准有关。 腔镜甲状腺切除术间隙CO2充气易发生皮下气肿、PaCO2 _ 2升高、心动过速，可能与患者年龄、体型、术中充气压力高、手术时间长等有关。皮下气肿容易发生在年龄较大和身材矮胖的病人身上。 郑等6认为当CO2压力维持在6mmHg时，皮下气肿在手术结束时自然消退，不存在高碳酸血症。 本组发生皮下气肿4例，均为矮胖，肿瘤太大，手术时间稍长，但症状较轻，加压包扎后自然消失。 因此，作者认为CO2压力保持在6mmHg是安全的。 3.4腔镜在甲状腺癌手术中的应用本组2例术中冰冻病理检查报告为甲状腺癌，1例术中气管旁无明显可疑淋巴结，终止手术，另1例行开放性颈淋巴结清扫术。 术后石蜡

10、包埋活检病理报告:甲状腺癌3例，术后b超临时观察1例无可疑肿大淋巴结，术后b超检查2例有可疑肿大淋巴结，15天后行开放颈淋巴结清扫术。 目前对于甲状腺癌的腔镜手术还存在一定的争议。由于内镜自下而上的视角和相对有限的操作空间，在患侧全腺切除过程中对于喉返神经的完整显露和保护以及颈旁淋巴结的识别和清扫存在一定的局限性6 以目前的内窥镜设备和用途，即使对于喉返神经旁边的清洁，也难以达到彻底的开放清洁程度。 但笔者认为内镜辅助甲状腺癌最大的难点是颈部淋巴结清扫腔的建立。随着手术技术的不断成熟和手术器械的发展，内镜辅助颈淋巴结清扫术将会有广阔的前景。 参考文献 1OH Gami M，Ishii S，Arisawa Y，等.无瘢痕内镜方法学:更好美容的呼吸方法.中华外科杂志，2000，10 (1): 1 4.2。中华耳鼻咽喉科学杂志，2001，30 (1): 41 42.3王存川，武东博，陈松，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术150例临床研究.2003，9 (11): 50 52.4华璐伟，黄炯强，范会光，等。腔镜在甲状腺手术中的临床应用。中华普通外科杂志，2003，12 (5): 363 365.5。电视辅助颈部手术治疗甲状腺和甲状旁腺疾病。生物医学药学杂志，2002，56(增刊):92 95.6郑，.甲状腺疾病的内镜外科治疗。临床外科杂志，2006，14 (3): 189 190。