1、 临床论文-尿道狭窄腔内治疗近况【关键词】尿道狭窄；血管内治疗；尿道扩张是男性尿道狭窄，由各种原因引起，如尿道粘膜或其下尿道海绵体瘢痕化，尿道腔直径缩小，或因外伤引起尿道分离，分离处组织纤维化引起尿道闭塞；炎症、创伤、医源性损伤和先天性发育异常可导致尿道狭窄或闭锁。 临床上以创伤性和炎性尿道狭窄最常见，骑行伤常引起球部尿道损伤，骨盆骨折常伴有膜部损伤。 面对尿道狭窄不同的原因和特点，治疗方法多种多样，手术并发症发生率和术后狭窄复发率高，这使得我们在处理尿道狭窄时感到非常困难。 由于开放性手术损伤大、难度高、疗效差，各种侵入性治疗会形成新的疤痕，影响治疗效果。 因此，创伤小、并发症少、可重复手术
2、的腔内治疗备受关注。本文简要回顾了近年来国内尿道狭窄的腔内微创治疗。 1尿道扩张术1.1传统尿道扩张术的缺陷尿道扩张术是治疗尿道狭窄最古老、最简单的有效措施，是早期和轻度尿道狭窄及各种手术后的首选方法1 尿道扩张术操作简单，费用低廉，疗效和并发症与内切开术无明显差异。它也常用于各种腔内或开放手术后的辅助治疗。 传统的尿道扩张和尿道球囊扩张都是盲目的，因此尿道探针往往难以通过狭窄部位，尿道扩张失败。此外，传统的尿道扩张术容易损伤尿道黏膜，加重狭窄程度，甚至可能引起假通道、尿道脱肛等并发症。同时对尿道狭窄没有准确的诊断，扩张后有无损伤。 1.2各种改良尿道扩张术的优缺点谷玮等2采用自制锥形尿道扩张
3、器(锥形尿道扩张器由不锈钢制成，圆锥形，长12cm，尖端约F12厚，中部约F20厚，末端约F30厚)治疗尿道狭窄。他们认为手术简单快捷，不用深入近端尿道，不用反复进出扩张器，尿道损伤和尿道感染的几率大大降低。 李勇等3将传统的盲目扩张改进为导丝引导下扩张，将导丝置于输尿管镜下，再用筋膜扩张器逐级扩张尿道，治疗尿道狭窄。他们认为这种方法安全、微创、成功率高、可重复使用等。对长段狭窄、瘢痕大的尿道狭窄患者效果不佳。 有学者4使用尿道镜通过直接沿导管方向依次扩张鞘管来治疗狭窄。 陈勇等5采用钛镍合金螺旋记忆支架植入治疗尿道狭窄。 最近有学者6使用D-J管进行渐进式留置和持续扩张治疗。术中用斑马导丝将
4、三根合适的D-J管经尿道、通过狭窄段置入膀胱内，通过两端弯曲固定在尿道内，使之成为“三环”状。外尿袋引流尿液，尿道因管壁反弹而持续缓慢扩张。管腔和间隙可以引流尿液，管壁的侧孔和间隙可以自我清洁尿道。 孔亮等7采用尿道软扩张疗法，将曲安奈德25 50 mg、利多卡因0.1g、庆大霉素80,000 U混合，从外尿道口缓慢注射，用阴茎夹夹住外尿道口，保持1 2小时后释放。 对于尿道扩张失败的患者，朱晓峰等人8在尿道镜直视下通过狭窄处插入丝状探针，退出尿道镜后，将丝状探针末端与匹配的金属探针连接，进一步扩张尿道。 认为尿道镜下钢丝探针尿道扩张是一种简单、安全、有效的方法，可在常规尿道扩张失败后首先应用
5、。 但长期依靠频繁尿道扩张维持排尿的患者，应采用尿道内切开术。 在尿道扩张术中加入地塞米松软化瘢痕，丁青等9报道有明显的协同作用。 2冷刀内切开术于1972年在Saches 10中首次应用，在冷刀窥镜下进行尿道切开。目前大多数学者认为该方法安全可靠，可重复使用，是治疗尿道狭窄的首选方法。 效果是肯定的，临床应用越来越广，手术成功率也显著提高11 其基本原理是通过切开瘢痕组织，使狭窄或闭塞的尿道内径充分扩张，从而恢复尿道的通畅。 国内学者报道12一次性治愈率为86.7%，杨思兴报道一组86例成功率为94.2%，说明此法有效。 上述学者多采用冷刀在导丝引导下沿导丝多点放射状切开狭窄尿道，边切边推进
6、，多在狭窄部位12点钟方向由远及近开始切，使冷刀紧贴导管做往返、浅表、短距离切开，直至切开狭窄环，解除瘢痕，管腔扩大。 如果狭窄段较长，疤痕又硬又厚，可在3点、9点位置重新切开，扩大通道。 切割时前进，直到内窥镜通过狭窄的部分进入膀胱。最后根据狭窄程度和瘢痕组织情况，电切切除瘢痕组织，形成通畅通道，直至狭窄段尿道管腔略大于两端相邻尿道管腔。 如果尿道狭窄无法插入导丝或尿道闭锁，助手可通过膀胱造瘘将金属探针插入后尿道至闭锁近端，并保持向外摆动。操作者用左手拇指捏住会阴内金属探头尖端的下缘，右手插入尿道内窥镜到达狭窄远端，确保冷刀和后尿道探头在一个轴线上，然后用长冷刀切开，插入导丝，再进行内切开。
7、 3尿道内瘢痕的治疗3.1单纯冷刀切开或联合电切治疗尿道瘢痕内镜下冷刀切开尿道只能放射状切开瘢痕组织，不能清除瘢痕组织和止血，故术中失血量大，视野差，术后再狭窄率高，远期疗效不理想，再次手术不能扩大疗效。 Bodker等人14报道，在简单的尿道切开术后，尿道狭窄复发率为78%。 如尿道切开术后，采用单极电切可彻底清除瘢痕组织，扩大管腔，加速尿道黏膜上皮化过程。刘春等15认为冷刀切开加电切的远期效果优于单纯冷刀切开，冷刀切开加电切应是目前尿道狭窄和闭锁的主要术式。 一般认为狭窄段较短的患者只能行单纯尿道切开术，如狭窄段较长、瘢痕组织较大、单纯尿道切开术后复发率高等。此时加电切去除切口处不规则向内
8、隆起的瘢痕组织，可使狭窄段尿道腔表面光滑完整，提高术后排尿通畅率，减少尿道扩张次数，减少复发机会。 冷刀刺入尿道后，改电切或汽化系统切割瘢痕，边切边止血，保持视野清晰，充分扩张通道，使狭窄尿道管腔略大于正常尿道管腔，切割深度至能看到相对正常、易出血的组织为止。宜修整创面，使其光滑平整，内镜无收缩感。 朱杰等学者16认为电切的高温为300 400，导致热穿透较深，会对尿道周围组织造成不同程度的热损伤，导致组织坏死，并诱发一定的纤维性瘢痕组织，会促进组织纤维化和狭窄的复发，切割面坏死组织过多不利于尿道黏膜的蠕动和覆盖。 3.2双极等离子切割系统的优点作为一种新型的腔内泌尿外科低温切割系统，该手术既
9、弥补了普通冷刀切割和组织去除不彻底的缺陷，又克服了单极电切造成热损伤的缺陷。具有高效、安全、并发症少、尿道狭窄复发率低的优点。董秀哲17认为可作为尿道狭窄和闭锁的首选。而且双极等离子体柱状电极体积小，具有一定的硬度，可以像导管一样被引导寻找狭窄的孔或堵塞尿道狭窄的中央部分，可以在狭窄的尿道内自由移动，可以伸入尿道狭窄内精确汽化切割疤痕组织。 3.3激光治疗尿道狭窄始于1977年，其基本原理是激光通过热效应破坏狭窄瘢痕。 目前国内治疗尿道狭窄的激光有四种:Nd:YAG激光、Ho:YAG激光、磷酸钛氧钾:YAG激光、半导体激光。 激光系统可以工作在接触或非接触模式，光纤可以360度旋转，从多个平面
10、照射组织，在生理盐水液体环境中切割、汽化或凝固组织。 激光手术的优点是激光波穿透组织的深度只有800微米；由于其吸收率高，在血液中渗透浅，热能被限制在浅表组织的小范围内，细胞内的水分迅速蒸发，使组织直接被去除，仅留下1 2mm的组织。 由于激光束是侧向发射的，通过旋转光纤即可将激光束从组织上扫过，创面或周围无焦虑，创面新鲜，无意外损伤，无坏死组织脱落过程，术后无瘢痕组织形成。 激光对组织的汽化切割、切开、止血可同时完成，术中基本无出血。术中组织的解剖层次和手术野清晰，不仅能在预定点放射状切开，还能真正打开狭窄环。疤痕可以完全蒸发并以循环的方式去除。 激光发射时无电流产生，术中患者无闭孔神经反射
11、发生。 与其他血管内治疗方法相比，激光手术在性能和操作上具有独特的优势，即汽化止血有效，手术视野清晰；光纤手柄易于控制，操作技术易于掌握，并发症少，狭窄复发率低，可重复使用等。它被视为尿道狭窄治疗的首选18 王文生等人19使用Nd: YAG激光治疗尿道狭窄。所有病例术中出血少，视野清晰，操作准确，术后无出血。治疗尿道狭窄或闭锁26例。随访6 24个月，24例(92.31%)一次治愈，2例(7.69%)复发。认为复发率显著降低。 薄娟杰等20Ho:YAG治疗尿道狭窄59例，平均随访2年以上，仅1例术后复发需再次手术，术后2年81%患者排尿满意。 展望腔内泌尿外科的发展随着物理、光学、材料、力学和
12、计算机技术的发展，自1972年Saches报道直视下治疗尿道狭窄以来，其操作技术日趋完善，经尿道内切开及瘢痕切除治疗尿道狭窄已广泛应用于临床。 尿道内切开术和瘢痕切除术治疗尿道狭窄多采用冷刀、普通电切、汽化电切、等离子电切和激光，各有优缺点。 不同医院要根据自己具体的技术特点和具体的医疗资源选择合理的治疗方法，避免盲目跟进造成医疗资源和人力资源的浪费。 参考文献 1魏花玉，梁剑波，何大光。内镜下硬性扩张治疗尿道狭窄(附35例报告)J。中国内镜杂志，2003，9 (3): 75-76。2，许，黄如强，等.锥形尿道扩张器治疗尿道狭窄，王三福，等.导丝引导下柔性管扩张治疗尿道狭窄J.临床泌尿外科杂志
13、，2005，20 (2): 766-767。4卢日初，金晓东。尿道膀胱镜下扩张治疗尿道狭窄(附20例报告)J。实用临床医学，2000年饶品德。钛镍合金螺旋记忆支架植入术治疗尿道狭窄J.临床小儿外科杂志，2005，4 (3): 185-186。6李明军，杜金霞，孟凡全，等. D-J管渐进式留置并持续扩张治疗尿道狭窄(附60例报告)J.山东医药，2000 J。临床泌尿外科杂志，2005，20 (6): 377。8朱晓峰，余明，姚吉，等.直视下钢丝探头治疗尿道狭窄J.中国内镜杂志，2005，11 (11): 1142等。地塞米松在尿道扩张中的协同作用J.浙江临床医学，2007，7 (7): 684-
14、685。10 Fanciullacci F .尿道内手术:程序J.建筑泌尿男科学，2002，74 (3): 109。马腾翔。腔内手术治疗尿道狭窄和闭锁的体会J.中华泌尿外科杂志，2000，21 (9): 555。12王，张绍增.创伤性尿道狭窄治疗方法分析(附104例报告)J。临床泌尿学杂志，2000，15等。尿道切开及电切术治疗尿道狭窄或闭锁J.临床泌尿外科杂志，2002，17 (2): 78-79。14 Bodker A，Ostri P，Rye Anderson J，等.尿道内切开术与间歇性自我导尿术治疗复发性尿道狭窄:一种新疗法的对照研究J，王，朱振国，等.尿道狭窄或闭锁的治疗(附154例报告)J.中国泌尿外科杂志，2004，25 (5): 343-。J。国家男科学杂志，2007，13 (3): 219-221。董秀哲，侯，等.经尿道双极等离子汽化电切术治疗尿道狭窄25例分析J.中国误诊杂志，2000。J。中华泌尿外科杂志，2001，22，10: 631-632。19，张，程元和，等.经尿道Nd: YAG激光治疗尿道狭窄和闭锁J.中国
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