临床医学论文-腓肠肌血肿的诊断及与深静脉血栓的鉴别 .doc

1、 临床论文腓肠肌血肿的诊断及其与深静脉血栓形成的鉴别作者:、陈忠、韩、【关键词】腓肠肌血肿与下肢深静脉血栓形成的临床表现有时颇为相似，且后者发生率较高，因此，临床上将腓肠肌血肿误诊为深静脉血栓形成的情况并不少见。 为此，笔者将13例腓肠肌血肿的临床资料总结如下。 临床资料自1989年至2004年，作者诊治了13例腓肠肌血肿，男9例，女4例。年龄从17岁到78岁不等，平均47岁。 病史2小时至17天，平均4.5天。 13例中，3例有外伤史，2例有剧烈运动史，3例因心脏瓣膜置换术或上肢静脉血栓形成而长期使用抗凝药(华法林和噻氯匹定)，1例因溶栓抗凝时远端肢体缺血而发病。 在其他情况下没有诱因。 1

2、3例患者均有突发单侧小腿疼痛，Neuholf征和Homan征阳性。 3例下肢肢体围度明显增粗，张力高于对侧。 1例小腿后侧出现局部肿胀、僵硬、高度紧张和严重压迫。 四名患者在发病一周内在小腿和/或脚踝上出现瘀斑。 所有患者均行b超检查，9例患者行肢体多普勒血管造影检查。 结果29例接受多普勒血管检查的患者中，3例显示深静脉回流不良，误诊为“深静脉血栓形成” 3例中，1例误以“深静脉血栓(急性期)”进行溶栓治疗，肿胀疼痛明显加重。超声检查显示腓肠肌血肿和深静脉压迫引起轻度反流梗阻。 1例患者超声检查示患肢胫后静脉部分通畅，腓肠肌间隙内有腓肠肌血肿散在。 除上述2例b超发现深静脉回流不良外，其余1

3、1例仅显示腓肠肌血肿，深静脉正常。 3讨论腓肠肌血肿和小腿深静脉血栓形成往往有相似的临床表现1，但在治疗原则上完全相反。 因此，提高认识，正确区分这两种疾病，对防止误诊误治非常重要。 3.1提高认识是正确区分两种疾病的关键。无论是腓肠肌血肿还是小腿深静脉血栓，都可以表现为突然的肢体肿胀疼痛。软组织张力增加；腓肠肌压痛和握力痛(Neuholf征阳性)；足背屈引起腓肠肌疼痛(霍曼征阳性)等1 3 深静脉血栓形成是一种常见病，发病率较高，而腓肠肌血肿相对少见。因此，当患者出现上述症状时，医生往往凭经验武断地诊断为深静脉血栓形成，并给予溶栓、抗凝等治疗，导致血肿扩大、肿胀加重，甚至造成或加重患肢静脉回

4、流梗阻。 上述情况尤其容易发生在血肿合并静脉压反流梗阻的患者。 本组中有1例患者被误认为“深静脉血栓”进行溶栓治疗，肿胀疼痛明显加重。经超声波检查，发现是腓肠肌血肿。一个月后，虽然血肿基本吸收，但小腿还是有不适感，走路时还是会感到疼痛。 笔者认为，在这两种疾病不易区分时，为防止腓肠肌血肿误诊为小腿深静脉血栓形成，应注意:(1)仔细询问病史，了解是否有使用抗凝剂史、小腿近期外伤史、小腿及内踝是否有淤血点。 其中，淤血斑可作为腓肠肌血肿的特殊征象4，但应与色素沉着相鉴别，后者往往与深静脉血栓形成关系更为密切。 本组3例患者因心脏瓣膜置换术或上肢静脉血栓形成而长期服用抗凝药(华法林和噻氯匹定)，服用

5、华法林的2例患者PT分别达到28s和32s。显然，出血与长期过量使用抗凝剂有关。 (2)虽然Neuholf征和Homan征在体格检查中可呈阳性，但仔细触诊发现腓肠肌血肿多局限于小腿背侧3，水肿不可靠。 (3)当两种药物难以区分，诊断不确定时，避免随意溶栓和抗凝。 此时辅助检查有利于两者的诊断和鉴别诊断。 3.2辅助检查对诊断和鉴别诊断的意义作为血管外科常用的辅助检查方法，多普勒和b超已广泛应用于深静脉血栓的检查。 其中多普勒检查是通过静脉回流的声音来判断下肢深静脉的自然信号、周期性和增强信号，间接反映血管的通畅情况。 通畅的深静脉有随呼吸运动波动而变化的较大反流音，而深静脉血栓则不然，其自然信

6、号、周期性和强化信号较弱甚至消失。 多普勒检查诊断深静脉血栓的正确率可达90%以上。 值得注意的是，腓肠肌血肿会干扰本病的诊断。 腓肠肌血肿较大时，可压迫深静脉。有时候多普勒检查会得到和深静脉血栓一样的结果，就是小腿深静脉回流不畅。 此时，如果检查者经验不足或忽略了血肿的可能，很容易简单地根据多普勒检查结果诊断为深静脉血栓或反流不良。 但毕竟反流不畅是外界压力造成的，所以深静脉的自然信号、周期性、强化信号必然比深静脉血栓强，要引起重视。再者，由于腓肠肌血肿局限于小腿，股浅静脉和股总静脉的自然信号和周期性不会像深静脉血栓那样出现异常，但增强的信号会因为血肿的影响而明显减弱，这也有助于避免任意诊断

7、深静脉血栓。 虽然多普勒检查已广泛应用于血管外科，但由于这种方法只能通过静脉回流的声音来间接反映血管的通畅情况，而不能检测静脉的形态和腓肠肌的结构，因此腓肠肌血肿和深静脉血栓的鉴别诊断缺乏特异性，具有一定的难度。 在这方面，b超具有多普勒检查不可替代的优势。不仅可以观察静脉是否通畅，静脉瓣膜的功能，还可以了解小腿肌肉结构，观察是否有血肿或其他异常。 由于成本低，检查方便，不仅能检查深静脉还能判断是否有血肿。因此，当怀疑有腓肠肌血肿或难以与深静脉血栓相鉴别时，b超应作为首选检查方法。 虽然有报道称MRI或CT可用于诊断和鉴别腓肠肌血肿和深静脉血栓形成5 7，但由于费用较高，我认为没有必要将其作为

8、常规检查方法。 参考文献1 Giyanani VL，Grozinger KT，Gerlock AJ Jr等.小腿血肿类似血栓性静脉炎:超声和计算机断层扫描表现。放射学，1985，154(3):779-781。2 Akar S，Manisali M，Birlik M，等。复发性小腿疼痛和肿胀一例:复发性自发性小腿血肿。风湿病国际杂志，2002，21(6):247-249。3阿诺内YS，帕克路，小塞茨WH。腓肠肌内侧头破裂误诊导致的小腿后室综合征。精神创伤杂志，1987年，第27卷第6期，第678-680页。4提巴特达，冈宁AJ。小腿血肿:与深静脉血栓形成鉴别诊断的新征象。英国医学杂志，1974年，第26卷第4期，第204页。5帕克特RL，菲什曼EK，泽侯尼EA。小腿血肿-计算机断层扫描和磁共振检查结果。骨骼放射学，1987，16(5):393-396。6沃恩BF。腿肿的CT。临床无线电杂志，1990，41(1):24-30.7。自发性小腿血肿:二例核磁共振诊断报告。爱荷华州整形外科杂志，1998年，18:142-145。